【原】伤寒论．第241条

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（见《论》．第241条）。

作者：蒋远东

本条的大下后暗指用大承气汤下过，因为大承气汤是一个泻下峻剂。至于大下后，为什么六七日不大便，烦不解，腹满痛？有两种可能：一是用大承气汤没有把燥屎下下来；二是即便把燥屎下下来了，但没有把燥热除尽。《要略.辨可下篇》讲：“凡可下者，用汤胜于丸散，中病便止，不必尽剂也”，问题可能就出在这里了。

在239条中讲过，烦是热，烦不解是手少阳小肠经有热影响到手少阴心经了，即小肠热影响到心了。腹满痛是整个腹部都痛，《内经》讲：诸痛疮痒皆属热；可见，这个痛是热痛。此有燥屎也是说大下后，不大便五六日，烦不解，腹满痛是燥屎引起的。因为，饮食入胃通过胃部吸收后进入小肠，小肠吸收后才进入大肠化为粪便从肛门排出；这里的大肠是从人体右下端的盲肠或者说阑尾这个地方与小肠末端连接的，连接后的大肠从右升结肠到横结肠到左降结肠，从肛门出，即绕小肠转了一周，所以，腹满痛。

这里的宿食是停留在大肠里面的饮食燥结了而不是停留在胃里面的饮食燥结了。如果是停留在胃里面的饮食燥结了是胃中有宿食，宜大柴胡汤；《要略.腹满寒疝篇》的：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤，讲的就是胃中有宿食。这里也给了我们一个提示，不能见到宿食二字，就想到这个燥结一定是停留在胃里面了。因为，宿是停留的意思；宿食是食物停在体内了；并没有说宿食停在体内的什么位置了。由此可见，这个宿食可以停留在胃肠道的任何一个地方。这里的烦不解是大肠的热影响到小肠了。因为，大承气汤是小承气汤加芒硝组成的，这里用大承气汤把小肠的热一便也就清了，故宜大承气汤。

本条文的意思是说，在燥结没有完全清除的时候是可以继续服用大承气汤的；我的想法是，燥结清除后，如果还有燥热未尽可以把大承气汤改成小承气汤。关于宿食的脉诊《要略.辨可下篇》问曰：人病有宿食，何以辨之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。