2021 AUA LUTS/BPH诊疗指南（一）：诊断与药物治疗

前不久，美国泌尿外科协会（AUA）发布了最新的《LUTS/BPH诊疗指南》。以下是指南内容的第一部分。

良性前列腺增生所致下尿路症状的管理：

美国泌尿外科学会(AUA)指南第I部分

——初步检查和药物治疗

图1. 男性LUTS基本管理算法

良性前列腺增（BPH）是老年男性的常见疾病，BPH的发生率从40~45岁开始增加，至60岁时达到60%，至80岁时达到80%。BPH可导致良性前列腺增大（BPE），从而引起膀胱颈梗阻，其亦称为良性前列腺梗阻（BPO）。

下尿路症状（LUTS）与BPH同时出现，且其发生率和严重程度随着年龄的增长而增加。LUTS可分为储尿期症状和/或排尿期症状/排尿后症状。男性LUTS可能由多种情况引起，包括BPE和BPO。BPE至少通过两种途径引起LUTS：1.由增大组织（静态成分）直接导致的BOO/良性前列腺梗阻（BPO）；和2. 增大腺体（动态成分）内平滑肌张力和阻力增加。在男性中，膀胱过动活动症（OAB）储尿期症状可能是原发性逼尿肌过度活动（DO）、活动低下或BPE和BPO所致梗阻的结果。因此，医疗保健提供者必须了解膀胱、膀胱颈、前列腺和尿道的复杂动力学。

Olmsted郡研究（Olmsted County Study）证实，在老年男性患者中，BPH和LUTS具有临床进展性。中重度LUTS患病率在80岁老年男性患者中上升至近50%，且急性尿潴留（AUR）的发生率从每1000患者年6.8例（在随访的总体人群中）增加至每1000患者年34.7例（在≥70岁男性中）。另一项研究估计，90%的男性（45~80岁）患有某种类型的LUTS。男性寻求治疗的最主要原因是疾病的严重程度和与症状相关的困扰程度。虽然LUTS/BPH很少危及生命，但对生活质量（QoL）的影响较为显著，因此不可小觑。

图2. 药物治疗

表1. AUA术语：与置信度、获益或风险/负担大小以及证据强度相关的声明类型

图3. 采用IPSS和/或主观整体评估（GSA）

问题进行随访访视的算法。

指

南

声

明

评 估 

▲ 初始评估

1. 在对患有可能与BPH相关的令人困扰LUTS患者进行初始评估时，临床医生应获得他们的病史，并进行体格检查，使用国际前列腺症状评分（IPSS），并进行尿液分析。（临床原则）

2. 应向患者提供有关干预治疗方案的建议，包括行为/生活方式改变、药物治疗和/或转诊以讨论手术方案。（专家意见）

▲ 随访评估

3. 在开始治疗后4~12周，应对患者进行评估（如果无需提前提供不良事件就诊咨询），以评估治疗的疗效。重新评估应包括IPSS。进一步评估可能包括排尿后残余尿量（PVR）和尿流率测定。（临床原则）

4. 选择初始药物治疗，但症状未好转和/或发生难以忍受的副作用的患者应接受进一步评估并考虑改变药物治疗方案或手术干预。（专家意见） 

药物治疗

▲ α受体阻滞剂

10. 临床医生应提供以下一种α受体阻滞剂作为患有令人困扰、中重度LUTS/BPH患者的治疗选择：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、赛洛多辛、坦索罗辛或特拉唑嗪。（中等推荐；证据等级：A级）  

11. 临床医生开具α受体阻滞剂用于治疗LUTS/BPH时，应根据患者年龄和合并症以及不同不良事件特征（如，射精功能障碍，血压变化）选择α受体阻滞剂。（中等推荐；证据等级：A级）

▲ α受体阻滞剂和术中虹膜松弛综合征（IFIS）

12. 当开始α受体阻滞剂治疗时，应向计划行白内障手术的患者告知相关风险，并建议他们与眼科医生讨论这些风险。（专家意见）

▲ 5-α还原酶抑制剂（5-ARI）

13. 出于症状改善目的，应采用5-ARI单药治疗作为前列腺增大型LUTS/BPH患者的治疗选择，根据影像学是否显示前列腺体积>30cc、前列腺特异性抗原（PSA）是否> 1.5ng/dL或直肠指诊（DRE）是否触及到前列腺增大进行判断。（中等推荐；证据等级：B级）

14. 推荐5-ARI单药治疗或联合α受体阻滞剂治疗作为预防LUTS/BPH进展和/或降低尿潴留风险以及降低未来前列腺相关手术风险的治疗选择，（强烈推荐；证据等级：A级）

15. 在起始5-ARI之前，临床医生应告知患者关于性功能副作用风险、某些不常见的生理副作用，以及很低的前列腺癌风险。（中等推荐；证据等级：C级）

16. 临床医生可考虑5-ARI作为一种治疗选择，以减少术中出血和经尿道前列腺切除术（TURP）或其它BPH手术干预后的围手术期或术后输血需要。（专家意见）

▲ 磷酸二酯酶-5 抑制剂（PDE5）

17. 无论LUTS/BPH是否伴发勃起功能障碍（ED），应讨论将他达拉非5mg/日作为LUTS/BPH患者的治疗选择。（中等推荐；证据等级：B级）

▲ 联合治疗

18. 5-ARI联合α受体阻滞剂仅可作为符合以下条件的LUTS患者的治疗方案：有与明显前列腺增大，根据影像学中前列腺体积>30cc、PSA >1.5ng/dL或DRE可触及前列腺增大判断。（强烈推荐；证据等级：A级）

19. 对于以储尿期症状为主的中重度LUTS患者，可选择抗胆碱能药物单药治疗或联合α受体阻滞剂治疗。（有条件推荐；证据等级：C级）

20. 对于以储尿期为主的中重度LUTS患者，可选择β-3受体激动剂联合α受体阻滞剂。（有条件推荐；证据等级：C级）

21. 临床医生不应给与低剂量（5mg/日）他达拉非联合α受体阻滞剂作为LUTS/BPH的治疗方案，因为低剂量的他达拉非在改善症状方面较任一单药治疗没有任何优势。（中等推荐；证据等级：C级）

▲ 急性尿潴留（AUR）结局

22. 医生应在排尿试验前为患有BPH相关AUR的患者开具口服α受体阻滞剂。（中等推荐；证据等级：B级）。

23. 新接受α受体阻滞剂治疗AUR的患者应在尝试拔管试验（TWOC）前完成至少3天药物治疗。（专家意见）

24. 临床医生应告知顺利完成针对BPH所致AUR的成功拔管（TWOC）的患者，尿潴留复发风险仍会增加。（中等推荐；证据等级：C级）。

▲ 急性尿潴留（AUR）结局

22. 医生应在排尿试验前为患有BPH相关AUR的患者开具口服α受体阻滞剂。（中等推荐；证据等级：B级）。

23. 新接受α受体阻滞剂治疗AUR的患者应在尝试拔管试验（TWOC）前完成至少3天药物治疗。（专家意见）

24. 临床医生应告知顺利完成针对BPH所致AUR的成功拔管（TWOC）的患者，尿潴留复发风险仍会增加。（中等推荐；证据等级：C级）。

▲ 未来方向

BPH和随之产生的LUTS是影响数百万男性的重大健康问题。当前，我们对该疾病的认知上仍存在巨大空缺；因此，我们也有重大发现机会。存在的许多尚待解决的问题包括：炎症、代谢功能障碍、肥胖和环境因素在病因学中的作用；以及行为矫正、自我管理和不断发展的治疗方法在疾病预防和疾病进展中的作用。

可进一步定义BPH/LUTS的特别关注

领域包括（但不限于）：

◆ 利用计算生物学和基因组因素研究疾病病因学，以了解BPH和前列腺增长的驱动因素以及靶向治疗药物。

◆ 进一步区别定义令人困扰的LUTS，并使用增强的指标（包括烦恼、疼痛和尿失禁）。 

◆ 解决医疗保健差距和文化水平，以更好地为所有社会成员提供医疗服务，消除因种族、民族、社会经济和健康状况以及环境产生的不平等。

◆ LUTS最普遍和最令人困扰的症状是夜尿症，临床医生应特别关注和审慎评估这种独特的症状群，包括睡眠呼吸暂停的作用。夜尿症与总体死亡率增加相关。由于当前缺乏有效的治疗方案，我们应借助更多的资助性研究进行更深入的了解和调查。

◆ 确定各种尿动力学测量指标的预测能力以及后续临床和经济结果，以改善总体结局并减轻经济负担。

◆ 利用影像学和检查确定形态学信息，如膀胱壁厚度、小梁形成、前列腺尿道角度和膀胱内前列腺突出，以了解它们如何影响自然史、治疗疗效和治疗选择。

◆ 建立比较行为生活方式干预与药物的疗效、药物治疗与微创治疗的疗效的研究，以确定适用于个体患者的理想治疗方法和时间。

◆ 开发电子病历及保险数据库的登记和分析，以更好地改善我们对BPH/LUTS负担和费用的了解，并确定有待改进和研究的领域

◆ 开发带有患者参数的计算器，获得治疗算法，或一套合理方案，以简化和定义治疗。

总之，BPH和LUTS为寻求改善数代男性生活的那些研究者们提供了丰富的研究和开发机会。

编辑：马海港   审核：朱怡佳

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