|
一～四： 定义/病因和发病机制/诊断/鉴别诊断（见上篇）。 五：治疗： 原则：寻找病因对因治疗，多数无明确病因且症状显著者对症治疗。 1：改 善 生 活 方 式 ： 纠正吸烟、饮酒、饮食偏好（炎症会导致前列腺锌离子浓度降低，影响前列腺抗病能力，选择苹果、花生等含锌较高食物；注意多喝水、避免长时间憋尿; 维持排便通畅）、性生活过频（规律性生活能够促进前列腺腺体炎性物质排出缓解疼痛及排尿异常）能减少发病及减轻症状，适度体育活动能降低患病风险（缺乏运动意味着坐卧时间延长，而久坐可诱发 CP /CPPS; 缺乏运动者血液循环相对缓慢，造成盆腔淤血，前列腺等器官充血水肿; 长期缺乏运动身体内环境不正常，甚至发生内分泌功能失调等，建议适度有氧运动）。 2：药物治疗： ①抗炎：抗生素： 炎性 CP /CPPS 虽没细菌感染明确证据，但经验性用抗生素可改善部分患者症状，如左氧氟沙星、环丙沙星、普卢利沙星和莫西沙星等氟喹诺酮类药物，大环内酯类药物( 如 阿 奇 霉 素) 或 四 环 素 类 药 物 ( 如 米 诺 环素) 。非炎症性 CP /CPPS 不推荐抗生素治疗。镇痛：非甾体类抗炎药 抑制环氧化酶起到抗炎解热镇痛作用，镇痛效果中等长期服用须考虑药物不良反应，没证据表明哪种非甾体类抗炎药更好。使用单一的镇痛药不能缓解疼痛，可以考虑用普瑞巴林（治疗外周神经痛、带状疱疹后神经痛以及辅助性治疗局限性部分癫痫发作）。②α 受体阻滞剂 α 受体阻滞剂能松弛膀胱颈、尿道和前列腺平滑肌，是最常用改善CP /CPPS疼痛和 下尿路症状LUTS 药。常: 多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛、赛洛多辛和萘哌地尔等。建议 疗程应至少 4 ～ 12 周，需注意体位性低血压、眩晕等反应。 M 受体阻滞剂( 如索利那新、托特罗定) 及 β3 受体激动剂( 如米拉贝隆) 用于伴膀胱过度活动症（ OAB） 表现如：尿急、尿频和夜尿增多但无尿路梗阻者。5α 还原酶抑制剂如非那雄胺可改善 CP /CPPS 患者排尿及疼痛症状，但证据尚不足，一般并不推荐。（ 双氢睾酮（DHT）由男性睾丸分泌的雄性激素睾酮睾酮与5α还原酶反应后生成的一种雄性激素。DHT存在于肾上腺、毛囊、睾丸和前列腺中。5α-还原酶抑制剂抑制5α-还原酶的活性减少DHT生成治疗雄激素依赖性疾病的有效手段，也是良性前列腺增生BHP非手术治疗主要途径）。③植物药制剂：主要指花粉类制剂与植物提取物，通过抗炎、抗水肿以及解除平滑肌痉挛等发挥作用，缓解 CP /CPPS 症状。常用锯叶棕果实提取物软胶囊、普乐安片等。 3： 中医中药治疗： ①湿热瘀阻证： 若湿热偏盛，排尿异常症状明显，尿频，尿急，尿痛，尿道灼热，尿后滴沥，排尿终末或排便时偶有白浊，阴囊潮湿，口干口苦。推荐中成药: 龙金通淋胶囊、宁泌泰胶囊、尿清舒颗粒、血尿安胶囊、前列舒通胶囊、黄柏八味片。若瘀阻偏盛，以骨盆区疼痛症状明显，会阴、腰骶、睾丸、少腹、腹股沟坠胀隐痛或痛如针刺，时轻时重，久坐时加重，推 荐 : 前 列 倍 喜 胶囊、清浊祛毒丸、双石通淋胶囊、前列欣胶囊。②肝气郁结证 会阴、下腹、外生殖器区、腰骶或肛周坠胀不适，似痛非痛，小便淋漓不畅; 伴胸闷、善太息、性情急躁、焦虑抑郁等，症状随情绪波动加重。治法: 疏肝解郁，理气止痛。推荐中成药: 逍遥丸。③ 寒凝肝脉证 少腹牵引睾丸、会阴等部位冷痛为主，遇寒痛甚，得暖痛减，小便频数，余沥不尽，伴形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或弦者。治法: 温经通络，暖肝散寒。推荐中成药: 少腹逐瘀胶囊。④肾虚血瘀证 若偏于肾阴虚，症见尿后余沥，小便涩滞不畅，或会阴坠胀不适，伴腰膝酸软，头晕眼花，失眠多梦，遗精早泄，五心烦热，口干咽燥。舌红少苔，脉沉细或细数。治法: 滋补肾阴，清泄相火。推荐中成药: 知柏地黄丸。若偏于肾阳虚，症见小便频数而清长，滴沥不尽，阳事不举，劳则精浊溢出，性欲低下，腰骶酸痛，倦怠乏力，精神萎靡，手足不温。舌淡苔白，脉沉无力。治法: 温补下元，补肾壮阳。推荐成药: 桂附地黄丸、右归丸。⑤气虚血瘀证 病程日久，肛门坠胀明显，小腹、会阴隐痛或绵绵作痛，劳重息轻，小便无力，精神不振，乏力困疲，少气懒言。舌淡红，苔薄白，脉细沉。治法: 益气健脾，活血止痛。推荐成药: 补中益气丸。⑥ 其他 许多中医特色疗法，如前列安栓直肠给药、针灸、穴位贴敷 等也对 CP /CPPS有一定疗效，值得进一步临床研究。 4：物理治疗： ①家庭物理疗法（热水坐浴、热敷下腹部等）也可缓解症状。②生物反馈 生物反馈可以改善盆底肌的收缩功能，以增加或减少肌肉张力来缓解疼痛。能明显改善盆腔疼痛不适和排尿症状。生物反馈训练需要长时间的巩固期才能获得长期成功的 治疗，短期症状改善程度较小。一般包括两方面的内容：一是让来访者学习放松训练，以便能减轻过度紧张，使身体达到一定程度的放松状态；二是当来访者学会放松后，再通过生物反馈仪，使其了解并掌握自己身体内生理功能改变信息，进一步加强放松训练的学习，直到形成操作性条件反射，解除影响正常生理活动或病理过程的紧张状态，恢复正常的生理功能。③电生理治疗 电生理治疗能改善 CP /CPPS患者疼痛和排尿症状。④磁 疗 采 用 体 外 磁 刺 激( EMS) 治疗，症状较治疗前有显著改善; 磁振磁电治疗联合中成药治疗的疗效明显高于单独药物治疗。⑤微波热疗 经直肠微波热疗在短期内缓解患者症状，但对精子质量有一定影响，结束治疗后逐渐恢复。⑥低强度体外冲击波与低强度脉冲式超声波治疗 可以明显改善CP /CPPS患者疼痛和生活质量，但仍需要进一步临床与基础研究探明其具体作用机制。 5：精神/心理治疗： 部分 CP /CPPS 者存在一定心理问题，常规药物和物理治疗有时难以达到最佳疗效，而在此基础上辅以心理干预不仅可有效地改善患者心理问题，同时还可降低躯体症状严重程度。心理治疗包括以下几个方面。①心理支持 包括耐心解答疑虑，指导患者全面、正确地认识 CP /CPPS 疾病，减轻患者不必要的心理压力。②放松训练 主要目的在于训练患者有意识地控制自身的心理与生理活动，降低其唤醒水平，从而改善机体功能紊乱。③认知行为治疗 主要用于改变患者异常的认知模式，帮助其正确处理异常的情绪; 同时纠正患者对疾病的不良认知，减少其负性思维，降低其对躯体疾病的情绪反应，从而有效地改善患者的躯体不适、排尿症状以及心理问题，并提高生活质量。④ 社会/家庭支持 促进患者与家人的沟通，指导家人理解、鼓励、安慰患者，为其提供一定的心理支持，引导不良情绪的释放。⑤抗抑郁药及抗焦虑药 ：适用于合并抑郁焦虑心境者改善心理症状及缓解疼痛等躯体症状。选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂( 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等) 、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂( 度 洛 西 汀 等) 、三 环 类 抗 抑 郁 剂 ( 阿 米 替 林)等。合并焦虑、抑郁 CP /CPSS 患者往往合并一系列精神心理问题，包括严重的焦虑、抑郁情 绪 等; 普通人群中抑郁和焦虑的男性，CP /CPPS症状评分较高; 抗抑郁、焦虑药物和心理治疗可有效地改善患者的异常情绪和 CP /CPPS症状。CP /CPPS 和抑郁存在部分共同的发病机制: 潜在的心理暗示、激素水平的变化，致炎和抗炎细胞因子的产生，神经内分泌调节的失常，与疼痛有关的中枢 神经系统的敏感化等。结合自评及他评的情绪量表结果，CP /CPPS 患者伴有中/重度焦虑、抑郁情绪或明显自杀倾向者，建议首先转至精神心理科治疗; 合并焦虑、抑郁情绪的一般患者，建议在药物治疗的基础上，联合心理治疗，减轻其不良情绪对疾病躯体症状影响。 6：CP /CPPS 共病处理： ① 合并 ED ：CP /CPPS 合并性功能障碍者约62% ， ED 占29%。CP /CPPS 合并 ED 的发病机制涉及多种因素:CP /CPPS 者常因久治不愈的疼痛、LUTS 等症状而出现焦虑、抑郁等精神心理障碍，可严重影响勃起和性生活满意度; CP /CPPS 合并 ED 还可能与盆底肌群功能失调、性腺功能减退、前列腺钙化等因素有关。 CP /CPPS 合并 ED 的共病治疗方案仍缺乏直接、充分循证医学依据，有以下几点提示: ①治疗 CP /CPPS 相关的疼痛、LUTS 等临床症状，可以同时辅以精神类药物，不仅可以有效缓解患者的疼痛、LUTS 症状，还可以改善精神心理状态和生活质量，有报道 α 受体阻滞剂、盆底肌群放松训练可治疗 CP /CPPS 相关症状同时改善勃起功能。②研究证实5 型磷酸二酯酶抑制剂联合 α 受体阻滞剂可有效改善 BPH 患者的 LUTS 和 ED 问题，单独应用他达拉非亦可同 时 缓 解 BPH /LUTS 和 ED 症 状。 ③ 还需注意进行积极健康教育、心理疏导，鼓励保持良好饮食作息习惯、规律性生活等。 ② 合并早泄： 在CP /CPPS 患 者 中早 泄 患 病 率 达 到26%。原发性或继发性早泄患病率随着 CP /CPPS 患者的盆腔疼痛严重程度而显著增加; 在中度至重度盆腔疼痛症状患者中早泄患病率可达 45% ，其 PEDT 与 NIH-CPSI 评分显著正相关; 已证实 CP /CPPS 是继发性早泄重要器质性病因之一。CP /CPPS 经过治疗后，部分患者的射精潜伏时间( IELT) 显著延长。CP /CPPS 合并早泄可能机制有: ①早泄的重要病因如精神紧张和思想负担过重，常诱发交感神经兴奋，出现会阴区疼痛不适、LUTS、射精疼痛等 CP /CPPS 症状; CP /CPPS 症状又会加重患者的焦虑、抑郁状态，进而加重早泄。②CP /CPPS 可能会影响射精反射中的感觉和调节，而感 觉 障 碍 是 早 泄 重 要发病因素之一。③CP /CPPS发病时产生的细胞因子/化学趋化因子刺激前列腺及其周围神经，引起性兴奋阈值下降以及调节射精反射的神经功能改变，从而引起或加重早泄症状。④动物实验表明CP /CPPS 诱导的炎症免疫反应能够显著上调脑室旁核中 NMDA 受体的表达，通过增强交感神经系统敏感性缩短射精潜伏期从而导致早泄的发生。推荐对 CP /CPPS 患者进行早泄的病史采集，同时 推 荐 对 早 泄 患者 常 规 进行 CP /CPPS 筛查。对于已经确诊 CP /CPPS 合并早泄共病的患者，应优先采取针对 CP /CPPS 的治疗。应用 α1 受体阻滞剂和/或抗生素以及盆底物理治疗 CP /CPPS 时，其伴随的早泄症状可有不同程度的改善。单纯治疗 CP /CPPS 疗效不佳时，则应予以联合早泄的针对性治疗。联用 5-羟色胺再摄取抑制剂，不但可显著改善早泄症状，而且可以缓解患者焦虑、抑郁、躯体疼痛等症状。患者联合用药后，射精次数、IELT、PEDT 评分和 NIH-CPSI 评分等，均显著改善。 ③合并男性不育 男性不育人群中，CP /CPPS 伴发率从 20% ～ 80% 不等。由 CP /CPPS 单独导致的男性不育比例通常不到5%。CP /CPPS 对精液质量有不利影响。前列腺液部分成分参与调节生育相关的分子通路，涉及控制射精、调节精液凝固和液化、精子活化和获能等过程。CP /CPPS 影响生育的可能机制包括: 氧化应激、炎症细胞因子、自 身 免 疫 反 应、分 泌 功 能 受损、精子质量下降等。对于男性不育合并 CP /CPPS 症状的患者，需与患者仔细沟通并建立完整的病史。有些患者没有CP /CPPS 症状，在实验室检查时发现 EPS /精液中白细胞升高，此时应该鉴别诊断是否存在Ⅳ型前列腺炎。感染和炎症约发生在 15% 的男性不育患者中。前列腺炎对不育的影响一直存在争议。部分CP /CPPS 患者存在前列腺炎症的证据。一般认为，射精后精子与前列腺液中炎症细胞和炎症介质的接触时间较短，因此，前列腺炎或前列腺精囊炎对精子质量和男性生育力的影响可能与附睾炎或睾丸炎有本质上的不同。CP /CPPS 合并不育症的治疗应重视消除前列腺液和精液中可能存在的病原微生物，改善炎症和腺体分泌功能，提高精子质量以增强生育力。 ④合并 BPH /LUTS CP /CPPS 的发病贯穿男性青春期后的一生;BPH /LUTS 与 CP /CPPS 的症状有重合。前列腺慢性炎症普遍存在于 BPH /LUTS 患者中。在BPH /LUTS 人群中，有盆腔疼痛或不适等症状的，可能同时存在 CP /CPPS; 此人群中，如无 CP /CPPS 相关症状，但因前列腺活检发现炎症者，符合Ⅳ型前列腺炎诊断。CP /CPPS 与 BPH /LUTS 的治疗，有相似的治疗目标即减轻症状、提高生活质量，BPH /LUTS 患者还需考虑解除梗阻，预防并发症。因此，两者共病时，治疗措施要兼顾上述目标，在一般治疗、药物治疗的基础上联合物理治疗、手术治疗等。CP /CPPS 的治疗方法同样适用于 CP /CPPS 与 BPH /LUTS 的共病处理。5α 还原酶抑制剂对于合并 BPH 前列腺体积较大的 CP /CPPS 患者，效果更显著。手术治疗仅在有 BPH /LUTS 手术适应证时进行。手术在解除尿路梗阻的同时，引流和消除可能存在的前列腺炎症病灶。 丰台区西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年1月5日 |
|
|
