从颅外到颅内：脑动脉夹层的全面认识

近年来，随着血管影像学及高分辨核磁的普及，越来越多的脑动脉夹层被诊断出；而血管内治疗的发展也为更多的脑动脉夹层卒中患者带来了良好预后。今天从脑动脉夹层的流行病学、病理生理、临床表现、影像诊断及治疗全面认识一下从颅外到颅内的脑动脉夹层。

 

01

概念及病理生理

概念：脑动脉夹层是指各种原因致使血液通过破损的脑动脉内膜进入血管壁，使血管壁内膜和中膜之间或中膜和外膜之间发生剥离分层，形成病理性动脉夹层。

病理生理

如果夹层动脉内膜下层的壁内血肿堆积，没有血液从内膜的远端流出将引起血管狭窄甚至闭塞，进而导致低灌注性脑梗死（图1B）。如果夹层沿血管内膜下层纵向撕裂，并重新进入血管真腔，就会出现特征性的双腔征（图1C双腔征）。假腔血流通常比真腔血流慢，并且有形成血凝块和远端栓塞的风险。

颅内动脉的肌层和外膜厚度只有颅外动脉的2/3，且外弹力膜发育不全，滋养血管少，因此约一半的颅内动脉壁内血肿很容易膨出形成梭形动脉瘤，这类夹层动脉瘤容易破裂出血引发蛛网膜下腔出血（SAH）。夹层动脉瘤发生SAH后，只有一层血栓覆盖在动脉瘤的外层，所以这类病变极其脆弱，再次破裂出血的风险很高。当颅内动脉夹层形成局部动脉瘤时，夹层动脉瘤的发病机制更多地归因于机械因素，如血流动力学压力和动脉壁成分的退化，尤其是内弹力层的结构退化。

经典的动脉夹层是由于血管内膜下破损导致，夹层与血管腔相通。但有学者在对颅内动脉夹层患者的尸检研究中，未发现与血管腔相通的壁内出血，也没有内膜破裂的证据，学者研究发现这类夹层与外膜滋养层变性坏死的血管新生出的毛细血管有关，新生血管脆弱易破裂，漏出的血液进入外膜结缔组织，导致在中膜-外膜边界形成小的血肿，使中膜外膜发生分离，而小血肿可能导致多处血管相继破裂，最终导致夹层形成，这类血肿没有与管腔连通。

 图 1A：动脉夹层形成；1B：动脉夹层进展

图1 C：双腔征：3D TOF MRA显示右侧颈内动脉夹层，真腔较细，信号较高，假腔信号较低（箭头所示）  

 

02

好发部位

脑动脉夹层发生在不同年龄人群，临床上多以青中年(20~50 岁)为主，是青年缺血性卒中的重要病因之一（10%~25%）。

脑动脉夹层分颅外动脉夹层和颅内动脉夹层。颈内动脉颅内段从床突段开始(C6)，椎动脉颅内段从V4 段开始。西方人群颅外段夹层较常见，亚洲人群颅内段夹层较常见。颅外颈动脉夹层的好发部位是颈内动脉颅外段和椎动脉颅外段。颅内动脉夹层主要在颅内动脉主干：发生于前循环时，多见于儿童和青少年，常见部位是颈内动脉床突上段和大脑中动脉主干；发生于后循环时，多见于成年人，常见于小脑后下动脉起始部(V4段)和基底动脉。椎动脉硬膜内段是迄今发生夹层动脉瘤最常见的位置，病变通常发生在椎动脉在枕大孔处穿过硬脑膜的那一段。

有研究表明：脑动脉夹层与动脉粥样硬化血管病变部位存在明显的差异：脑动脉夹层发病后常累及颈内动脉远端，而动脉粥样硬化则容易累及颈内动脉分叉部位及颈动脉球。对于椎动脉而言，脑动脉夹层则更常发生在远端，而动脉粥样硬化常累及近端。

 

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危险因素

脑动脉夹层的危险因素：大体上可分为遗传性、解剖性及获得性因素。遗传性危险因素包括肌纤维发育不良、马凡综合征、唐氏综合症、烟雾病、高同型半胱氨酸血症等。获得性因素包括钝性或穿透性颈部损伤、猛烈的咳嗽或喷嚏、运动活动比如举重、打高尔夫或乒乓球等、口咽部感染、高血压、药物滥用、口服避孕药物等。

 

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临床表现及预后

脑动脉夹层临床上可引起头痛、缺血性症状、蛛网膜下腔出血及压迫性症状。对于上述临床表现者，尤其是青中年卒中患者，临床上应高度警惕脑动脉夹层。约1/4颈内动脉夹层动脉瘤、>1/2基底动脉夹层可发生蛛网膜下腔出血；右椎动脉夹层动脉瘤多表现为SAH，左椎动脉夹层多表现为脑干缺血。

(1) 颈动脉夹层：颈内动脉颅外段夹层是颈动脉夹层最为常见的类型，该类型多发生在35~45 岁人群中，患者发病后伴有典型的三联征：①头痛、面部或颈部疼痛；②部分患者伴有Horner 征；③颈动脉夹层发病前常伴有数小时、数天的脑或视网膜缺血发作；但是，临床上伴有典型三联征患者相对较少(仅有1/3)。因此，对于三联征中具有两个症状患者则应考虑颈动脉夹层。

Guillon 等研究表明：颈内动脉颅内夹层具有以下特点：①颈动脉夹层多发生在20~30 岁人群中，发病后如果得不到及时有效的治疗容易引起大面积脑梗死(临床死亡率超过75.0%)；②壁内血肿容易穿透外膜，增加SAH 发生率；③动脉瘤型扩张发生率较高，并且动脉瘤会压迫临近的脑神经、脑组织，引起局部症状。

(2) 椎基底动脉夹层(VBAD)：多发生在双侧椎动脉、基底动脉的交汇部位，临床表现包括：①SAH 发生率较高，占VBAD 的79.0%，发病后如果得不到有效的治疗再出血发生率达到30.0%-70.0%，多发生在VBAD 发病后24 h 内；②伴有明显的脑干脑梗死、短暂性脑缺血发作等缺血症状(多数患者由于管腔狭窄、椎动脉分支动脉、基底动脉穿通支受累及继发性血栓引起)，临床表现为眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难及四肢瘫痪等。③后颈部疼痛及枕部疼痛。

预后：

表现为蛛网膜下腔出血的颅内动脉夹层死亡率为19%～83%；而没有发生蛛网膜下腔出血的颅内动脉夹层患者的死亡率在0～3%。表现为蛛网膜下腔出血的颅内动脉夹层患者再次出血的风险约为40%，通常发生在首次出血后的一周之内，其中50岁以上的后循环颅内动脉夹层的患者更有可能再次出血。对于表现为缺血的颅内动脉夹层患者，病例报告显示再次出现缺血事件的风险为2%～38%。

未破裂的颅内夹层动脉瘤通常在出现首次临床症状（通常表现为头痛伴或不伴缺血事件）后2周内破裂，而在首发临床症状2周后破裂是极其罕见的。

 

05

影像学诊断

影像学检查包括多普勒超声，HR MRI, CTA、MRA和DSA，而管壁高分辨磁共振和血管造影是确诊的关键（图2）。

颅内动脉夹层的典型影像改变包括（图3-4）：①动脉偏心性狭窄伴外管径扩张；或长丝状、不规则狭窄，或串珠样改变或阶段性狭窄；②双腔征、壁内血肿、内膜瓣、火焰征（鼠尾征）、形态学快速改变等；③非分支血管的梭形或不规则瘤样扩张。这些标准主要基于DSA、CTA或MRA成像结果。对于影像学上有串珠征、双腔征、内膜瓣等典型表现的脑动脉夹层，CTA、MRA或DSA均可单独确诊，而对于有些非特异性的影像改变，比如局灶性动脉瘤样扩张、狭窄和闭塞，同样可以出现在动脉粥样硬化性疾病中，则需要多种检查方法结合才能明确诊断。HR-MRI对夹层血管内膜瓣及壁间血肿有较高的检出率，对于脑动脉夹层的诊断敏感度、特异度分别为95.0%和99.0%。

 

图2  脑动脉夹层的诊断

 

A-B：CTA显示动脉夹层所致血管改变。A：颈内动脉夹层致局限狭窄（箭头）。B：椎动脉夹层致瘤样扩张（短箭头）、远端重度狭窄近闭塞（长箭头）；

C-D：DSA示对比剂充盈情况。C: 动脉期示动脉瘤腔对比剂完全充盈(箭头)；D：静脉期可见假腔内对比剂滞留(箭头)。

图3 脑动脉夹层的典型影像学表现

 

A：DSA显示颈内动脉夹层火焰征; B：T2WI显示左椎动脉增粗，外管径扩张，管腔内可见高信号线状内膜瓣影(箭头）；C：基底动脉下段夹层影像T2WI可见基底动脉明显扩张．不同时期的壁内血肿及血栓形成呈洋葱皮样改变

图4 脑动脉夹层的影像学表现

 

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临床治疗

偶然发现的或仅表现为头痛的病变通常预后良好，可随访观察，出现进展或发生缺血或出血事件的概率较低。有脑缺血性症状的颅内动脉夹层一般采用药物治疗（溶栓、抗凝或抗血小板），但有时需更积极的治疗策略，如血管内治疗。对于表现为蛛网膜下腔出血的夹层动脉瘤，再次出血的风险很高，通常需要及时行血管内治疗。

药物治疗：溶栓治疗，鉴于目前国内外缺血性卒中指南中在静脉rtPA溶栓治疗禁忌症中未除外脑动脉夹层，因此，对于时间窗内的夹层缺血性卒中，不应停止静脉溶栓，但实际上动脉夹层所致卒中在溶栓时间窗内很少能明确诊断。抗凝和抗血小板治疗，目前证据显示二者均能有效降低夹层所致的脑与视网膜缺血性事件发生，但抗血小板治疗相对安全，宜作为脑动脉夹层的首选治疗方法。

血管内治疗：适应证：对于抗栓治疗存在禁忌症、药物治疗失败或存在持续缺血症状、夹层动脉瘤持续存在或逐渐扩展、由于血流动力学障碍而引起卒中患者。现在多采用血管重建治疗。

• 对于脑动脉夹层导致急性大血管闭塞的患者，目前仍是按照急性脑梗死治疗指南，优选血管内治疗开通闭塞血管，病情稳定后应用抗凝或抗血小板治疗。

• 对于规范服用抗凝或抗血小板药物治疗仍反复出现脑缺血事件者，考虑行血管成形术。

• 对于颅内夹层动脉瘤（IDA）治疗，根据《2018年中国颅内夹层动脉瘤血管内治疗中国专家共识》，一般原则是：无任何相关症状，且形态规则、体积较小的未破裂IDA，不推荐抗血小板药物治疗，无症状者可每6个月定期影像复查；有缺血相关症状者，建议口服抗血小板药物治疗；对于反复缺血发作，或伴有神经系统(特别是脑干)压迫症状，或颅内动脉夹层影像学随访中出现病变体积增大或形态学变化，建议及时评估后行血管内治疗，以减少缺血发作、减轻症状以及降低破裂风险。对于破裂出血的IDA，应尽早行血管内治疗。