老年人良性阵发性位置性眩晕的研究进展

眩晕是指缺乏真实运动的情况下对自身或环境运动的一种错觉，在老年人中是一种常见的症状，因此，经常被认为是与年龄相关的正常现象或衰老本身的一部分，随着年龄的增长，变得愈加频繁。在神经内科及耳鼻咽喉科，眩晕最常见的病因为良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病。由于很多老年人耐受眩晕症状，因此未确诊的BPPV发病率较高。根据病因可分为特发性BPPV和继发性BPPV，根据发病部位可分为后半规管BPPV、水平半规管BPPV和前半规管BPPV，管结石症与嵴帽结石症这两种基本的生理病理学机制可解释BPPV的发生。

流行病学

眩晕是指缺乏真实运动的情况下对自身或环境运动的一种错觉，1921年BARANY首次描述了位置性眩晕，被定义为头部位置相对于重力变化而产生的旋转感觉。但 BPPV 是 1952 年由 DIX 和 HALLPIKE提出的，是老年人眩晕最常见病因，其在普通人群中一生的累积发病率为10%。眩晕是老年人常见且严重损害身体健康的疾病，在60岁以上的人群中，眩晕的患病率为30%，在85岁以上的人群中发病率接近 50%。眩晕还是老年人跌倒的主要危险因素，并且是65岁以上人群残疾的主要因素。

文献报道，美国每年约有560万的门诊患者以眩晕为主诉就诊，其中17%~42%的眩晕患者最终诊断为BPPV。在一项来自13个国家的4 294名眩晕患者包括28个月的数据的大型研究中，近1/3的人被诊断为BPPV。在王海涛等收集的耳鼻咽喉科门诊8 310例眩晕患者中，34.25%的患者被诊断为BPPV。未确诊老年BPPV的患病率也很高，在某城市老年诊所对100例老年人进行的连年跟踪发现，未确诊的BPPV患病率高达9%。 

发病机制

BPPV被认为是由颗粒物质（可能由于耳锥细胞的碎片）排入半规管引起的。BPPV的病理生理学可以用两种基本理论来解释，即管结石症与嵴帽结石症。管结石症（canalithiasis）是指椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔，当头位相对于重力方向改变时，耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而引起BPPV。嵴帽结石症（cupulolithiasis）是指椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，使其对重力敏感，从而出现反复发作、短暂性眩晕。在这两种理论中，最初的致病因素是耳畸形的紊乱，耳圆锥细胞由有机成分和碳酸钙构成，随着年龄的增大，耳锥细胞表层的老化作用导致耳锥细胞与耳锥细胞膜分离并碎裂，破裂的小碎片可移动到半规管管腔内，增加引发BPPV的可能性。其他与年龄有关的因素导致内淋巴pH或钙浓度的改变，可能会加剧这些过程。

在 BPPV 的发病部位中，后半规管最为常见（88.4%），其次是水平半规管（6.4%）和前半规管（5.2%），可能是因后半规管是人站立位置时最依赖的前庭器官，而前半规管是迷路的最高点，因此很少累及。 

病因

BPPV 可分为由耳圆锥细胞脱离引起的特发性BPPV和由于各种原因导致耳圆锥细胞脱离引起的继发性BPPV两种。大多数BPPV患者都是无法发现病因的特发性BPPV（61.9%），只有少数患者能发现特定的病因。根据不同的诊断标准及研究患者的差异，最常见的病因是前庭/外周性眩晕（5.4%~42.1%）、良性周围性位置性眩晕（4.3%~39.5%）、前庭神经炎（0.6%~24.0%）、梅尼埃病（1.4%~2.7%）、心血管疾病（3.8%~56.8%）、神经疾病（1.4%~11.4%）、心因性眩晕（1.8%~21.6%）、诊断不明确（0~80.2%），少见的继发性BPPV病因，如癌症放化疗后、近期心肌梗死、结节病和活动性溃疡性结肠炎。老年人常合并多种疾病及并发症，多种疾病都可能诱发 BPPV，对生活质量产生负面影响，一些神经系统疾病通常与头晕和平衡障碍有关，如耳鸣、听力丧失和前庭功能减退常在老年人中发生。

老年人常见的疾病，如高血压、糖尿病与进行性听力恶化，甚至突发性感音神经性听力损失（sudden onset sensori neural hearingloss，SSNHL）有关，为找到影响老年人的常见共同疾病（高血压、糖尿病、骨关节病、骨质疏松症和抑郁症等）与 BPPV 复发之间的统计学联系，一项研究对 7个国家 11 个中心的 1 000 多名 BPPV 患者的数据进行了统计分析，结果发现19.8%的BPPV患者存在至少一种共病，在 37.4%的患者中存在两种或更多共同疾病。

在一篇对3 933例患者的回顾性论文中，报道了2型糖尿病患者BPPV的发生率（46%）高于非代谢性疾病患者（37%）。李莹等在多因素分析中发现血脂是 BPPV 的危险因素，而且认为血脂过高对血管内皮功能的影响可能主要与小而密低密 度 脂 蛋 白（small dense low-density lipoprotein，sdLDL）有密切关系，而内耳血管内皮功能的损伤会引起内耳缺血，导致耳石容易脱落从而引起BPPV发 生。最近的研究表明，骨质疏松症是BPPV的危险因素之一，可能是因BPPV与钙代谢异常有关。

一项荟萃分析表明，女性、高血压、糖尿病、高脂血症、骨质疏松症和维生素D缺乏是BPPV复发的危险因素。WANG等发现睡眠质量也是BPPV复发的独立危险因素。

诊断

有两个用于诊断和治疗BPPV的实践指南，一个由美国神经学会（American Academy of Neurology，AAN）制定，另一个由美国耳鼻喉头颈外科学会（American Academy of Otolaryngology Head andNeck Surgery，AAO-HNS）制定，指导了老年BPPV的诊断和治疗。对眩晕患者的诊断工作应对其病史全面评估，应详细记录患者的症状和病程、既往手术史、感染或创伤史和用药情况等，然后进行体格检查和神经系统检查。检查者此时应能确定疾病的可能原因，或至少能区分周围性眩晕和中枢性眩晕。诊断后半规管 BPPV 的金标准是采用迪克斯-霍尔派克实验（Dix-Hallpike），当患者从坐姿迅速移至平躺，头部在水平以下45°，患耳侧旋转45°，若引起眩晕和眼球震颤，则检测呈阳性。Dix-Hallpike检查中如果出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地），则可诊断为前半规管BPPV。有人提出，检查时摇头可以提高Dix-Hallpike 检查的诊断率。

侧卧试验是一种替代诊断试验，具体步骤：将患者处于起始中立位，病人的头部迅速转向右侧，检查特征性眼球震颤，将头部恢复到面朝上的位置，让眼球震颤全部消退，然后迅速转向左侧，再次检查眼球震颤，可用于无法采用迪克斯-霍尔派克法的患者，但灵敏度低得多。

双侧滚转试验（roll test）可以诊断水平半规管BPPV，而且可以根据持续眼震的时间不同判断为水平半规管管石症和嵴帽结石症。具体步骤：患者取仰卧位，头部抬高于水平面约30°，迅速将头转向一侧90°并保持头部角度不变 1 min，记录患者的眩晕及眼震情况，然后将头转回中间位，头部角度不变 1 min，再迅速将头转向另一侧90°，同样保持头部角度不变1 min，再次记录患者的眩晕及眼震情况。由于行动障碍或其他原因导致无法进行体位检查的情况下，可能存在诊断和治疗问题，可以检测患者血清中耳锥蛋白，提出了一种新的BPPV检测方法，但需要进一步的研究来证实这一方法的可靠性。

对于BPPV阳性病史和不确定体位试验的患者，或者对于BPPV不典型的神经体征和表现，如视力障碍、严重头痛或脑神经异常的患者，也可以进行CT或MRI检查初步排查。很多中枢性和周围性疾病可产生体位性眼球震颤，应 与BPPV相鉴别，最常见的导致体位性眩晕的中枢神经系统疾病包括椎基底动脉缺血和中枢性体位性眩晕，主要表现为下行性眼球震颤、眩晕和呕吐。当提示有体位性眩晕，但检查BPPV阴性时，也应考虑其他病因，如药物因素，包括抗惊厥药、抗抑郁药、抗焦虑药、镇静剂、催眠药、强镇痛药和抗心律失常药。

颈源性眩晕是指由颈椎退行性疾病和椎动脉压迫引起的一种错觉性运动，其临床表现与BPPV相 似，但其重要的鉴别点是持续性眩晕或眼球震颤并伴颈部或颈部以下躯体旋转。颅内疾病也可导致位置性眩晕，其鉴别特点包括眩晕症状持续时间长、感音神经性听力丧失、不易疲劳的体位性眼球震颤、对复位操作无效等。 

治疗

 药物治疗 

目前常规使用治疗BPPV的药物包括前庭抑制药物，如抗组胺、苯二氮类或抗胆碱能类药物及抗焦虑、止吐药物，但根据目前已发布的指南，BPPV的治疗目前还不推荐药物干预。然而，对于临床症状严重的患者，药物干预可能对自主神经系统症状（如恶心或呕吐）有短期迅速控制作用。有些患者由于过度眩晕、恶心或焦虑而拒绝进行定位操作，或者由于身体原因无法进行手法复位的情况下，药物治疗可作为替代治疗。在使用药物治疗的情况下，医生应提醒患者，药物的不良反应包括跌倒、尿潴留和神志不清等。因此，在没有严重眩晕的情况下，药物治疗不应作为老年人BPPV的首选治疗方案。但倍他司汀联合利多卡因治疗BPPV经管石复位术（pipestone reduction，CRP）治疗成功后残余头晕患者的临床效果显著，能进一步改善患者预后。 

复位治疗 

20世纪80年代以来，BPPV的手法复位治疗取得长期及有效的发展。BPPV手法使半规管碎片分散到胞囊中，在头部运动时改变的重力灵敏度不再影响前庭-眼反射。BRANDT- DAROFF提出了第一个有效地治疗BPPV的复位方法。然 而，治疗 BPPV的主要进展是 EPLEY在 1992 年根据管结石机制提出的CRP。CRP的有效性得到广泛的认可，在系统回顾所有相关随机对照试验的基础上报道了Epley手法治疗后半规管BPPV是非常有效的，无任何并发症。

在一项对965例BPPV患者的研究中，CRP 可以长期缓解 BPPV，在第一疗程的有效率为85%。治疗后半规管BPPV可选用改良的Epley 法或改良 Semont 法，改良 Epley 法是通过按照一定的顺序、充分的运动改变头部位置，移出后半规管中的耳石，将其复位于椭圆囊。

具体步骤：（1）患者先于治疗床上取坐位，将头旋转45°偏向患侧；（2）迅速躺在肩部垫放的枕头上，伸直颈部，使头置于床面，患侧耳部朝下，保持30 s以上，观察眼震消失为止；（3）维持头颈部屈曲度，且不转动肢体躯干，将头转动90°至健侧，保持30s左右；（4）将头部与肢体躯干一同向健侧转动90°，侧卧于治疗床上，维 持30 s左右；（5）保持头部位置，在护理人员的帮助下缓缓坐起，将头部转正后，前倾20°。

改良Semont法则是通过快速、大幅度的头部与肢体躯干整体运动，通过惯性作用将耳石从最低沉积点移动到半规管，沿其返回椭圆囊，实现耳石复位。具体步骤：（1）患者先于治疗床上取坐位，将头旋转45°偏向健侧；（2）迅速向患侧进行侧卧，耳后部位接触床面，保持30 s左右；（3）维持头部偏侧角度，将头部与肢体躯干整体坐起，并快速向健侧进行侧卧，使得健侧额头部位触及床面，保持30 s左右；（4）随后坐起，恢复初始体位。

目前水平半规管BPPV有两种类型，一种是向地性眼震，另一种是背地性眼震，治疗也是以手法复位为主，不同的眼震类型手法复位也不相同。针对向地性眼震手法复位方法包括翻滚复位法（barbecue roll maneuver，BRM）、Vannucchi’s 强迫长期位置法、Gufoni’s法；针对背地性眼震的手法复位方法包括 Appiani 法、摇头法。目前治疗前半规管BPPV 有多种复位方法，包括反 Epley 法、Kim 法、Rahko法和Yacovino法，研究报道Yacovino法治疗前半规管 BPPV 首次手法复位痊愈率为 60.0%，1 周痊愈率为75.0%，疗效较好。然而，由于老年人复发率明显升高，有关研究表明补充维生素 D 和钙可显著降低BPPV的复发率，而且还应该进行相应的教育，以减少其跌倒的潜在发病率。

手术治疗 

随着BPPV病理生理学的认识以及复位操作的完善，手术治疗BPPV越来越少。报告指出，在平衡中心接受治疗的5 000多人中，只有不到1%的人需要考虑手术。手术治疗顽固性BPPV包括后半规管闭塞术和单纯神经切除术。由于手术并发症包括感音神经性或传导性听力丧失和眩晕，因此BPPV患者不推荐优先考虑手术治疗。 

总结

BPPV是老年人眩晕最常见的病因，随着年龄的增大，BPPV 的发病率也会增加，多为特发性 BPPV。后半规管BPPV是最常见的一种类型，通常有阵发性眩晕，与头部位置的快速变化有关，持续时间多为数秒至 1 min，发作时多伴有恶心，但持续时间比眩晕长得多。Dix-Hallpike试验是诊断后半规管BPPV的金标准，若出现垂直下跳且扭转性眼震，则可诊断为前半规管BPPV，诊断水平半规管BPPV则需要双侧滚转试验（roll test），但也应结合患者的病史，与可产生体位性眼球震颤的中枢性和周围性疾病相鉴别。随着BPPV病理生理学的认识及复位治疗的发展，药物治疗不推荐首先用于BPPV，但对于严重临床症状的患者可快速控制症状，手术治疗 BPPV 也越来越少。复位治疗的有效性得到广泛的认可，但复位后复发率较高，因此降低复位后复发率是今后努力的目标。