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相比于人类医学，动物医学治疗的对象往往是无法配合医师进行创伤性治疗的，全身麻醉技术大力推动了小动物医疗的发展。我们经历了谈麻色变的“846”注射麻醉的黑暗年代，和之后相对较安全的舒泰肌肉与静脉注射麻醉，以及现在经典的镇静、诱导麻醉后进行气管插管再吸入麻醉维持的方案（麻醉方案仅仅只是一场麻醉是否安全的一部分因素，与患畜的体况、麻醉医生对生理病理的理解程度、监护力度等等均有关系）。 患畜家长的主观思想大多停留在吸入麻醉最安全，而吸入麻醉的优势在于起效快，作用短，以及进行吸入麻醉需要进行气管插管的理念被普及。但由于资本的介入，麻醉机厂家培训的避重就轻，动物医院数量急速增长等等因素，有很大一部分的兽医师对气管插管的认知仅仅停留在只是为了动物有效进行吸入麻醉的给药，而对气管插管并不熟悉。 图1：一例中枢神经系统疾病的巨型犬呼吸衰竭进行气管内插管 1、气管插管的适应症 气管插管的主要作用是建立畅通的气道，以便更有效的管理动物的呼吸以及防止麻醉气体的环境污染。在许多情况下，可能只是为了更有效的进行吸入麻醉。但是，在急重症病例中，可能需要在不稳定的动物上进行插管以便治疗；如异物、过敏反应或外伤等引起上呼吸道阻塞，需要进行气管插管的留置以保持气道畅通，或者在某些情况下，由于呼吸道阻塞且无法留置气管插管，进行气管切开留置插管。（见图2） 图2：一例进行气管切开插管留置的病例，图片由靳雨东医师提供 除此之外，意识水平下降的动物可能需要进行气管插管，以保护气道的畅通来维持其功能。在这些动物中进行气管插管的主要目的是提供气道畅通，以防止口腔、鼻咽部和胃分泌物意外吸入引起呼吸窘迫或吸入性肺炎；例如通过用棉签或压舌板轻轻刺激舌背或咽喉，检查其反射性下降或不存在时；或在动物准备使用镇静麻醉性质的药物时应准备气管插管等工具。（见图三） 图3：一例右心衰、软腭过长、喉头增生、气道内大量粘稠分泌物的英国斗牛犬拔管后准备二次插管 意识水平下降的动物可能需要进行插管的另一个原因是通气不足。例如严重的头部外伤或其他颅内疾病所导致颅内压升高（即颅脑肿瘤、脑膜炎等）可能造成昏迷-休克状态，这些动物可能表现出通气不足/呼吸衰竭，导致二氧化碳滞留，这可能进一步增加颅内压；可以通过插管和机械通气以排出体内过量的二氧化碳。（在中枢系统疾病的动物中，通过过度换气来维持低二氧化碳浓度，也可以起到辅助管控颅内压的效果）（见图4） 图4：一例眼眶肿瘤侵袭颅脑，昏迷无自主呼吸气管插管下呼吸机维持 肌无力的动物可能无法充分通气，从而导致高碳酸血症、呼吸性酸中毒，并最终导致低氧血症；颈椎损伤（控制膈肌的神经或控制肋间肌的其他神经损伤）或下运动神经元疾病导致松弛性麻痹（即重症肌无力，Coonhound paralysis，多发性神经根炎或肉毒杆菌中毒）；严重的低钾血症也是明显肌无力的另一个病因。应注意监测这类患宠是否有明显的膈肌运动（横膈朝尾侧移动并引起腹部扩张）和胸壁扩张，因为这会引起呼吸肌疲劳。随着呼吸肌无力的恶化，可能会出现通气不足，导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒，需要插管和机械通气。在一些患有全身弛缓性麻痹的动物中，需要保护气道免受反流。 图5：（a）犬和（b）猫的口咽的解剖。 喉镜对舌根施加压力，以暴露喉和周围的解剖结构。 箭头指向勺状软骨。 ☆表示软腭。O表示会厌——《Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care》 图6：横纹长鬣蜥的口腔——《Reptile Medicine and Surgery in Clinical Practice》 2、气管插管的构造 有多种样式和材质的气管插管，大多数是以人为主体进行制造的，但也可以适用于大多数的患宠，有一些专门用于动物的气管插管往往是更小或者更大的尺寸。（见图7） 图7：SJ-I-3.5尺寸的气管插管和大型动物GDV3尺寸的气管插管 一般情况下，气管插管的包装袋上会有提供该气管插管的型号，内径（ID）、外径（OD）、长度（CM）。这在为小体型动物上的选择将会极为重要，较厚壁的气管插管具有更大的内外径差。与薄壁管相比，壁非常厚的气管插管将大大减小内部气道直径，使呼吸做功加大；壁过薄的气管插管会因为过软容易受到外界挤压变形或扭结造成气道梗阻。（见图8）最终可放置在患宠气道内的气管插管尺寸为外径而非内径。 图8：Cole款式的气管插管，当使用薄壁的气管插管时，需要持续评估气管插管的通畅性。——Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, ON, Canada. 气管插管主要是聚氯乙烯（PVC）、硅胶或红色橡胶这三种材质（见图9）。通常首选透明材质的气管插管，在手术中可以快捷的检查管腔内是否存在粘液或血液，或清洁后检查管腔内是否清理干净。选择合适尺寸的气管插管对于方便快速插管，以及气管最小化创伤并尽可能的保护气道十分重要。如果使用直径太大的插管，可能会导致组织水肿和气道损伤；如果使用的插管过小，则会导致气囊周围漏气，并降低气道的通畅性，增加气道阻力；气囊过度充气以弥补插管尺寸过小会导致气管坏死或破裂。 除了材质以外，气管插管也有各种样式，如Cole款式的无套囊特点的迷你气管插管，往往适用于极小型异宠或新生儿动物；防折弯塌陷的Guarded款式气管插管（见图10），该类气管插管的特点是将金属或尼龙螺旋加强线缠绕结合到内管壁中，有助于防止插管的塌陷和弯折，插管在被压缩或扭结的情况下可以保持管腔内的畅通，一般应用于头部和颈部需要极度弯曲的手术（例如颈椎病脑脊液采集和眼科手术）或涉及压迫气管的手术（例如气管、颈部腹侧手术通路）；如是进行核磁扫查相关麻醉，需注意检查加强型气管插管内部材质是否影响扫查；自密封无气囊款式的气管插管（Safe-Seal TM，Innovative Animal Products）（见图12），其气管插管的主要特点为在患者端具有一系列柔性环状凸环，其插管过程中与气道形变成气囊轮廓，产生密封作用，从而不需要给气囊充气，有效性未知。只有有限数量的内部环状凸起环，并且不同于传统的气管内管，没有墨菲孔和气囊。 图9：从上到下各气管插管的材质：硅树脂、聚氯乙烯、红色橡胶。硅树脂的材质尽管相对透明，但同时存在套囊高压低容量的特点，往往难以把控气囊的压力，导致气道损伤。——Source: part b, Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, ON, Canada.
图10：防折弯气管插管；防折弯的气管插管往往偏软，小号的防折弯气管插管往往需要导管辅助插管。
图11：墨菲孔款式的气管插管——part b, Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, ON, Canada.
图12：自密封气管插管Safe-Seal TM，Innovative Animal Products 3、气管插管的挑选 3.1 气管插管宽度的选择 在为患宠进行气管插管型号的挑选中，过去八年前左右大陆流行根据体重作为一般指导原则，通过临床经验，把各体重段罗列出推荐的插管尺寸，但在某些动物（例如短头品种和那些身体结构异常的动物）或者BCS评分严重异常的患宠中往往是不准确的。 选择气管插管尺寸的另一种方法是评估鼻中隔的宽度（见图13）。应当使用外径与鼻中隔宽度最匹配的气管插管，并再准备偏大还有偏小各一个尺寸的插管。然而研究发现该技术仅在21％的病例中有效，犬的管内径或外径与鼻中隔宽度之间没有实际联系。
图13：通过评估鼻中隔宽度挑选气管 另一种方法是触诊刚好在胸腔入口处上方的胸外气管宽度来挑选气管插管的尺寸（见图14）。该技术比鼻中隔测量相对更有效，但仍存在较大的误差范围。在短头品种和肥胖动物中，气管触诊可能很困难。
图14：通过胸腔入口处上方胸外气管宽度挑选气管插管 使用各种方法来选择合适尺寸以便更快速的进行插管，然而这些技术更多可能只是给我们一个参考，并非绝对合适。笔者更偏向于根据经验准备好气管插管的同时，打开口腔检查气道开口是否比预期狭窄或更宽，根据情况再进行调整（见图16）。这种方式往往只适用于体征稳定的动物身上，在急重症病例需要气管插管留置进行CPCR情况时，快速插管的收益可能会更高。（图15）
图15：左为口腔肿瘤导致插管通路畸形的“L”型困难气道，右为勺状软骨肿瘤的困难气道
图16：该动物通过鼻中隔测量方法准备了7.5#气管插管。但是麻醉下打开口腔后可见喉头增生严重，进行的6#气管插管的留置 3.2 气管插管长度的选择 气管插管的长度与其宽度一样重要，长度的测量相比宽度更容易挑选。气管插管与之相连用于输送氧气和支持通气的呼吸回路适配器恰好应位于切齿位置，而插管的末端应在胸腔入口处。可以通过将气管插管贴在患宠的脖子上估算长度（注意无菌操作）。 该管的长度很重要，因为过长的插管会增加机械死腔并增加呼吸肌做功。插管过长也可能会在气管分叉处转移到支气管，导致仅使一部分肺通气（单肺插管/通气）。 如果估算插管过长，应将其裁剪成适当的长度，尤其是因为在大陆犬猫普遍使用的时人类医学的气管插管，往往存在气管插管过长的问题；中小型犬及猫，尤其在猫猫上最为常见。（见图17）
图17：左:为同一尺寸裁剪前裁剪后的对比，右为气管插管裁剪后留置进行吸入麻醉的猫
图18：插管过深产生的气道损伤 3.3 气管插管气囊的选择 优先选择低压高容量材质的气囊同时气囊无褶皱（多次利用的气囊，由于之前反复、长时间的撑开会导致气囊变形，见图19）（气管插管不建议二次应用的另一个原因是无菌问题），插管后气囊充气到与气道内壁完全接触且紧密即可；高压低容量气囊内压力不反映气管壁上的压力，而是反映气囊弹性产生的压力，导致气囊施加在气道上的压力很小，同时很难去估算作用于气道上的压力，在给气囊充气的过程中，要注意气囊对气管粘膜的压力，超过48 cmH2O阻碍毛细血管血流量，容易导致缺血性气管壁损伤，影响气管黏膜的血供，出现气管黏膜水肿、坏死、出血，或产生拔管后疼痛、气道狭窄与堵塞的可能性。一般建议低压高容量的气囊压力控制在20-25cmH2O，压力低于18cmH2O可能会增加误吸与正压通气时漏气的风险。
图19：反复利用的气管插管往往气囊会带有褶皱，模拟插管后在气道内充气，这些褶皱在气道上产生细小的缝隙，会导致密封性下降 市面上已有多种款式可以测量气囊压力的仪器，如古氏的注射器型气囊压力计（见图20）和德国VBM款式气囊压力表（见图21）。注射器型气囊压力计一般为电子仪器，需要准备电池或者充电，使用寿命偏短，往往有使用次数的限制及精准度失准的情况；气囊压力表一般为非电子机械仪器，一般精准度较前者要好，但价格较前者会更高。
图20：古氏注射器型气囊压力计
图21：德国VBM气囊压力表 4、喉罩 随着近几年厂家的大力宣传，越来越受到兽医师们的关注，喉罩起初设计仅用于人类，这类产品由于需要针对针对不同物种的咽喉解剖结构进行优化，当下无法很好地解决兽医学中各种类型的解剖结构、患者体型、物种和品种不同的问题。与气管插管相比，如SGAD产品针对于猫、兔这类物种解剖结构的优化，能够更快的建立气道，但是较气管插管仍然存在着气道稳定性偏差的担忧（见图22）。
图22：左：SGAD猫喉罩 右：SGAD兔喉罩 5、犬猫气管插管留置操作 犬猫气管插管的操作，五花八门，每本麻醉书籍似乎都有着自己对气管插管独特的理解。对笔者而言，这是没有标准答案的，只要在尽可能减少对动物的损伤，同时便于我们进行操作就可以，在下文会重点分享自己对临床一些比较常见的手法的看法。气管插管分为两种类型，一种是非紧急插管，另一种是紧急插管。 理想的情况下，首先是向患宠家长进行问诊并检查患宠的口腔，尽管很多家长对患宠的了解并没有那么全面或者动物不配合检查（碰见多例下颌关节闭锁但患宠家长并不知情，或患宠曾经有过声带手术，这可能会导致喉头狭窄插管困难）。当患宠气道畅通且拥有良好的自主呼吸情况下，先进行预吸氧提高肺泡内氧气浓度，后镇静麻醉，呈俯卧位姿态趴下，俯卧位相较其他姿态氧合会更好（见图23），同时在给药期间如有出现意外可以更快的进行保定插管。
图23：模特：二狗 意识已经下降到可以配合做一些低侵入性的操作时，在勺状软骨位置进行喉头利多卡因的喷洒，有助于降低喉头的反射，从而减少插管时的麻醉药的用量，降低交感神经抑制的水平。30秒到一分钟便有明显的效果，一般30分钟左右会有明显的喉麻痹，此时苏醒的患宠可能会有明显的呼吸窘迫及烦躁，但这种感受一般很快便能适应。（猫科动物喉头更加灵活及敏感，插管过程强烈建议进行利多的喉头浸润。）（见图24/25/26）
图24：为书籍中常推荐的喷壶，但临床使用过程中单手操作吃力
图25：为猪鼻喷嘴，效果确实，但可能会出现注射器推注过程中压力过大，喷嘴掉落口腔的风险
图26：象鼻喷瓶/侧喷瓶，易于操作，方便保存。 患宠的下颌张力、眼睑反射如已完全消失，气管插管留置的过程通常需要两人的参加，助手用一只手的拇指和食指放在患宠上颌犬齿后方张开嘴（临床上，经常会有很多兽医师采取输液管、延长线或者纱布条吊住上颌，但如果在体型较大的动物上进行使用，由于头颅的重量过大，可能会导致压力过高从而牙龈损伤，尤其是在老龄动物身上最为常见），头向上使气道与咽喉尽可能呈直线，有利于咽和喉的全视野；（图27a） 另一只手可以用干燥的纱布夹住舌头的远端向下切齿和腹侧方向拉出；该操作也可由插管人员进行，保定人员抓住患宠的脖颈，使动物在被插管时不会来回晃动，但要注意只是使插管时患宠的姿态更加稳定，不要过度抬起脖颈，使咽喉与气道过度弯曲，这可能会让插管人员操作时更加吃力；（图27a） 插管人员佩戴无菌手套后将喉镜叶片放入口腔中，叶片应压在会厌的外侧基部，但不触碰会厌（图27c）（在会厌上施加压力，会导致水肿）。叶片向腹侧施加压力以露出勺状软骨（声带），此时先检查口腔有无异常，如过多的黏液或异常组织，及时的处理（纱布或吸引器清理黏液、血渍等异常液体）或记录下来（异常的占位性病变等）。有时会厌会被软腭黏住，可以使用喉镜轻轻地将其拨开。（犬科动物优先选择直叶片，猫可动物优先选择带有弧度的弯曲叶片）；
图27：图片源于《Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care》 选择合适尺寸的插管，并将无菌水性润滑剂涂在插管末端（注意不要把润滑剂遮挡住墨菲孔）。如气管插管有一定的曲度，插管的曲线遵循气管的曲线，此时可以与保定人员进行沟通，调整患宠脖颈姿态，再进行插管； 插管的过程中尽量不要触碰患宠口腔的其他结构，据人类医学呼吸机相关肺炎（VAP）上的研究，气管插管会损害正常的上呼吸道防御系统并且口腔细菌可以沿着气管迁移到肺部。这个问题会因吸入口腔分泌物或胃内容物而加剧。当开始通气 48 小时后出现新的肺部浸润时，就会识别出VAP。氧合减少、白细胞计数变化和发烧是常见的表现。预防VAP包括保持口腔的卫生，包括使用氯己定冲洗，以及连接呼吸回路、气管插管或气管切开插管时使用无菌技术。呼吸回路断开的次数越少越好。建议仅每5天更换一次呼吸回路（如果严重污染，应尽早更换）。已发现许多VAP感染来自操作人员；因此，强烈建议操作人员佩戴手套进行操作。虽然大陆养宠意识逐年上升，但口腔卫生的日常维护仍然是患宠家长经常忽视的地方，在口腔极不卫生的患宠身上，择情在插管前进行刷牙及稀释过的洗必泰/漱口水冲洗； 理想情况下，适配器应保持在鼻中隔切齿附近（见图28），以免患宠不慎咀嚼和吸入插管，插管使用一定长度的纱布条或类似材料固定。将纱布条绑在适配器接头附近的插管周围，长嘴动物围绕犬齿固定。在短头品种或猫上纱布条绕在耳后固定，但不要过度用力的去捆绑，尤其是选用过细的纱布条或者输液线。（部分医院喜欢用打湿的纱布条固定，但并不能有效的增加摩擦力，同时可能会增加固定位置皮肤病发生概率）；
图28：一例呼吸麻醉下进行CT的猫，呼吸回路与插管连接位置在切齿附近 使用注射器将空气注入指示球囊以使气囊膨胀至20-25 cmH2O。如果无法使用测量压力的仪器，缓慢推注空气的同时，人工进行正压通气，同时另一人在患宠头部倾听是否存在漏气声，如无漏气，及时沟通停止，这种方法可以确保最小程度地破坏气管粘膜。（见图29错误示范）
图29：一例检查时意外发现气囊压力过高导致气管变形撑开的CT影像 在进行常规气管插管过程中，如发现动物存在困难气道并不能快速的进行气管插管的置入（如关节闭锁，口腔内部占位性病变），且患宠存在氧合极差，可以在气管位置快速扎入20ml注射器针头以缓解呼吸困难或进行气管切开（见图30）。
图30：一例诱导麻醉前并未得知存在颞下关节闭锁的柴犬，在诱导麻醉过程中舌色发紫且难以打开口腔暴露视野，行20ml注射器针头气管穿刺后再进行的气管插管盲查 6、气管插管的确认 由于食管与气管紧密接近，意外插管至食道是常见的情况，插入后应确认是否正确插入气管，目视插管是否从勺状软骨间通过是唯一直接确认的方法。临床上也可以使用各种方法来间接确认插管位置是否正确，但这些技术不如直接可视化可靠： 1. 可能在呼气时通过一根透明管看到冷凝物，这表明空气在运动； 2. 触诊颈区腹侧应察觉到仅一种刚性结构。两个刚性管状结构的存在表明插管在食道中； 3. 正压通气时听诊肺部呼吸音是否一致； 4. 正压通气时，胸壁应扩张。腹部的膨胀程度不应与胸部相同； 5. 呼气末二氧化碳的测定，如果气管插管在食道中，一般为不规律且数值偏低的二氧化碳波形或二氧化碳数值为零。如果患宠心脏骤停，由于缺乏循环，没有二氧化碳返回肺部，故不能用于确认心脏骤停的动物气管插管位置是否正确。（机体呼吸时会导致腹压的改变，消化道内的二氧化碳从食道溢出，故不能以患宠呼吸相规律的二氧化碳节律来完全确定） 在任何时候反馈的指正异常，则应目视插管位置来确定。 7、气管插管的风险及并发症 气管插管是一把双刃剑，尽管有诸多的优点，但如果使用的不恰当，则会发生严重的并发症。在为患宠插管之前，务必根据实际情况权衡其利弊； 猫更容易发生与气管插管相关的并发症。容易出现喉痉挛，使气管插管变得困难。可以通过在插管前对勺状软骨喷洒2％利多卡因，并尽可能避免在插管过程中与会厌和勺状软骨接触来减少喉痉挛，同时相比于犬科动物，猫也更容易发生气道创伤。由于插管的尺寸过小，可能会在无意间发生气囊过度充气的情况（强烈建议使用小容量的注射器推注空气）； 犬科动物，特别是短头品种，由于口腔组织更加臃肿，使插管更加困难，这可能导致咽喉水肿；在插管过程中也更容易受到迷走神经的刺激，导致心动过缓和心律不齐； 粗暴的插管会导致会厌和声带的水肿，从而容易发生上呼吸道梗阻或气道意外撕裂； 气囊过度的充气会导致气管损伤。挪动呼吸回路、重新调整插管患宠的姿态和位置时，应将插管与麻醉回路断开，以防止对气管的过度牵引。过度牵引和扭转会导致气管坏死和或破裂。这在牙科手术的过程中最为常见； 当需要长时间留置气管插管时，建议定期（至少每天一次）对气囊放气，重新定位和重新充气。气囊压力的增加和气管血流量的减少会导致气管坏死，破裂或狭窄。气管坏死可导致气管壁撕裂，导致皮下气肿和纵隔气肿，大多数气管破裂病例不需要手术，但可能需要几周时间才能使皮下气肿完全吸收。 8、拔管 在确认吞咽反射已重新建立并且可以保护其气道之后，才应拔管。拔管前检查口腔是否有过多分泌物，如有过多的分泌物，在拔管前将其吸出； 气囊在拔管前完全放气，如果进行了如超声洁牙或在插管滞留的这段时间内有反流的情况，拔管时在气囊中留少量空气带走气道内部分分泌物会更安全一些； 在上呼吸道有梗阻（短头综合征）或本身呼吸较差的动物身上，最好等到患宠主动咳嗽并咀嚼插管时再进行拔管； 拔管后，应密切监测动物体征是否正常直至动物完全苏醒（如有呼吸困难，舌头发紫，有呕吐或反流史），及时准备可能需要的二次插管。在一些口腔手术中，如果预期可能发生喉头水肿的情况，做好鼻氧管留置气道的准备。（见图31）
图31：软腭切除术后喉头水肿，鼻氧管留置气道 参考文献 略 |
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