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指南共识｜2021｜ADA/EASD共识报告 成人1型糖尿病管理 编译：陈康 摘要美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)召集了一个写作小组，以制定一份关于成人1型糖尿病管理的共识声明。写作组考虑到新治疗方法和技术的快速发展，并讨论以下主题:
虽然本文讨论了随访检查和检测的时间表，但未包括糖尿病慢性微血管和大血管并发症的评估和治疗，因为这些已在其他地方进行了充分的回顾和讨论。写作组了解关于1型糖尿病的国家和国际指南，并不寻求复制这些指南，而是旨在强调医疗保健专业人员在管理成人1型糖尿病时应考虑的主要领域。虽然尽可能以证据为基础，但报告中的建议代表了作者(们)的共识意见。 第二部分 1型糖尿病的诊断新发1型糖尿病成人可表现为1-4周的短病程或更缓慢的演变过程，可被误认为是2型糖尿病。其他几种类型的糖尿病，如单基因糖尿病，可能被误诊为1型糖尿病。在老年人中，胰腺癌可能伴有糖尿病和体重减轻。一个新出现的问题是与使用免疫检查点抑制剂相关的严重胰岛素缺乏症的发生，可能表现为高血糖和糖尿病酮症酸中毒(DKA) [Diabetes. 67(8):1471–1480.]。 下面讨论的大部分可用数据来自欧洲白人，可能不代表其他族裔群体。临床表现可能不同，但口渴/烦渴、多尿和体重减轻等典型三联征是1型糖尿病的常见症状。 糖尿病类型的准确分类具有除胰岛素治疗意外更多的重要含义：
这些都可能取决于个体接受的诊断。此外，准确的诊断可以评估一级亲属的糖尿病风险并提供适当的咨询。尽管严重的胰岛素缺乏是1型糖尿病的标志，但一些1型糖尿病成人在诊断后数年内仍保持一定程度的胰岛素分泌，且在诊断时可能不需要胰岛素治疗[Diabetes Care 38(3):476–481]，从而导致关于糖尿病类型及其管理的诊断不确定性。 1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别在个体具有同时指向1型糖尿病和2型糖尿病的特征的情况下，例如BMI低或正常的老年人或BMI升高的年轻人，识别新近诊断为糖尿病的成年人是否患有1型糖尿病可能具有挑战性。酮症酸中毒曾被认为是1型糖尿病的病理特征，可能发生在酮症多发的2型糖尿病。成人中1型糖尿病的错误分类很常见，超过40%的30岁后发展为1型糖尿病的患者最初被视为患有2型糖尿病[Diabetologia. 62(7): 1167–1172.；Clin Diabetes 37(3):276–281；Br J Gen Pract 66(646):e315–e322]。从患者的角度来看，误诊2型糖尿病可引起混淆和误解，尤其是对于超重或肥胖的1型糖尿病患者。这可能会影响诊断和未来管理计划的可接受性。 没有单一临床特征单独证实1型糖尿病[BMJ Open 5(11):e009088.；Jones AG, Hill AV, Trippett PW, Hattersley AT, McDonald TJ, Shields BM (2019). The utility of clinical features and glycaemia at diagnosis in classifying young adult onset diabetes (Abstract). Available from: www.easd.org/virtualmeeting/home.html#!resources/the-utility-of-clinical-features-and-glycaemia-at-diagnosis-in-classifying-young-adult-onset-diabetes.Accessed23 August 2021]。最具鉴别性的特征是：
与1型糖尿病经典相关的其他特征，如非酸中毒的酮症、渗透性症状、家族史或自身免疫性疾病史是弱鉴别指标[Br J Gen Pract 66(646):e315–e322；BMJ Open 5(11):e009088.；Jones AG, Hill AV, Trippett PW, Hattersley AT, McDonald TJ, Shields BM (2019). The utility of clinical features and glycaemia at diagnosis in classifying young adult onset diabetes (Abstract). Available from: www.easd.org/virtualmeeting/home.html#!resources/the-utility-of-clinical-features-and-glycaemia-at-diagnosis-in-classifying-young-adult-onset-diabetes.Accessed23 August 2021]。 2型糖尿病发病率与年龄之间的关系非常密切，这意味着即使是1型糖尿病的“经典”特征在老年人中的预测价值也可能有限，因为该年龄组中的2型糖尿病非常常见[Lancet Diabetes Endocrinol 6(2):122–129]。大多数BMI低的老年人将患有2型糖尿病[BMJ Open 5(11):e009088；Diabetes Care 24(9):1522–1527；Am J Med 101(1):19–24]，当一个人的种族与高2型糖尿病风险相关联时，情况更是如此[Diabetologia. 46(8):1063–1070]。快速进展到胰岛素治疗 (< 3年)强烈提示任何年龄的1型糖尿病[Ann Epidemiol 3(1):9–17；Diabetologia. 62(7): 1167–1172；Br J Gen Pract 66(646):e315–e322 ]。对于进展至胰岛素治疗较慢的成人，1型糖尿病的诊断可能更困难。关于成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是一种离散亚型、1型糖尿病的较温和形式，还是某些1型糖尿病患者与其他2型糖尿病患者的混合物，仍存在争议[Diabetologia. 63:1671–1693；Diabetes. 69(10):2037–2047 ]。 1型糖尿病与单基因糖尿病的鉴别约4%在30岁前诊断为糖尿病的患者中发现单基因糖尿病；在胰岛抗体为阴性且C肽分泌得以维持的情况下，单基因糖尿病的可能性上升至20%[Diabetes Care 40(8):1017–1025]。由于发病年龄小，单基因糖尿病常被误认为1型糖尿病。单基因糖尿病的诊断允许在许多情况下通过停用胰岛素进行特定治疗，并对家庭成员和并发疾病的筛查有意义[Lancet. 362(9392):1275–1281；Pediatr Diabetes 19(S27):47–63]。 对成人疑似1型糖尿病患者的检验检查图1显示了用于调查疑似1型糖尿病成人的流程。 图1 基于欧洲白人人群数据 新诊断成人疑似1型糖尿病调查流程图 1. 没有单一临床特征单独证实1型糖尿病。最具鉴别性的特征是
与1型糖尿病经典相关的其他特征，如非酸中毒的酮症、渗透性（osmotic）症状、家族史或自身免疫性疾病史，是弱判别因素。 2. GAD应为测定的首选抗体，如果结果为阴性，则随后应检测胰岛酪氨酸磷酸酶2 (IA2)和/或锌转运体8 (ZNT8) (如果可进行这些检测)。对于35岁以下且无2型糖尿病或单基因糖尿病临床特征的诊断患者，阴性结果不会改变1型糖尿病的诊断，因为5-10%的1型糖尿病患者没有抗体。 3. 单基因糖尿病是指存在以下一种或多种特征:
4. C肽试验仅适用于接受胰岛素治疗的人。进食后5小时内的随机样本(伴有葡萄糖)可代替正式的C肽刺激试验进行分类。如果结果≥600 pmol/l，则测试环境无关紧要。如果结果< 600 pmol/l，同时血糖< 4 mmol/l (<72mg/dl)，或者该患者可能一直在空腹，则考虑重复检测。结果显示极低水平(< 80 pmol/l)时无需重复。如果患者接受胰岛素治疗，则必须在胰岛素停用前检测C肽，以排除严重的胰岛素缺乏症。请勿在高血糖急症发生后2周内检测C肽。 5. 2型糖尿病的特征包括BMI增加(≥25 kg/m2)、无体重减轻、无酮症酸中毒和不太明显的高血糖。较少鉴别价值的特征包括非白人、家族史、就诊前症状持续时间更长且严重性更轻、代谢综合征特征以及无自身免疫家族史。 6. 如果基因检测未证实为单基因糖尿病，则分类不明确，应作出治疗的临床决定。 7. 老年人应强烈考虑2型糖尿病。在某些情况下，检查胰腺或其他类型的糖尿病可能是适当的。 8. 未接受胰岛素治疗的可能患有1型糖尿病的患者将需要仔细监测和教育，以便在发生血糖恶化时可迅速开始使用胰岛素。 9. C-肽值200–600 pmol/l通常与1型糖尿病或MODY一致，但也可能发生在接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，尤其是在BMI正常或低或持续时间长的患者中www.diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator 胰岛自身抗体建议将诊断时的胰岛自身抗体评估作为成人疑似1型糖尿病的主要检查。
在具有提示1型糖尿病的临床特征的人群中，一种或多种阳性胰岛自身抗体的存在高度预示着快速进展和严重的胰岛素缺乏，这些个体应被视为患1型糖尿病，即使他们在诊断时不需要胰岛素[Diabetes Care 22(3):409–412；BMJ Open 9(9):e031586 ]。由于在非自身免疫性糖尿病的成人中可能发现低水平的阳性GAD抗体，并且可能出现假阳性结果，因此应仅在疑似患有1型糖尿病的患者中检测GAD[BMJ Open 9(9):e031586]。 自身抗体的缺乏并不排除1型糖尿病，因为约5-10%新发1型糖尿病的欧洲白人胰岛抗体呈阴性[medRxiv 2021.03.22.21252507 (Preprint). 24 Mar 2021；Br J Gen Pract 66(646):e315–e322；BMJ Open 5(11):e009088]，有必要进一步考虑诊断。此外，抗体可能会随着时间的推移而消失[Diabetes Care 34(4):988–993]。在诊断为35岁以下的患者中，1型糖尿病仍然是最可能的诊断，特别是在没有2型糖尿病或单基因糖尿病临床特征的情况下。在超过35岁的患者中，胰岛自身抗体缺失和年龄较大的患者发生2型糖尿病的可能性越来越大。然而，很难根据非白人欧洲人群的年龄和临床特征区分1型糖尿病和2型糖尿病。 就如何治疗糖尿病患者做出临床决定很重要。无论是否具有2型糖尿病特征或是否存在胰岛抗体，如果临床怀疑为1型糖尿病，应使用胰岛素对患者进行治疗。然而，在某些个体中，当临床病程更接近2型糖尿病时，进行非胰岛素治疗试验可能是合适的。对于在未使用胰岛素的情况下接受糖尿病治疗的患者，将需要进行仔细的监测和教育，以便在发生血糖恶化时能够迅速开始使用胰岛素。所有年龄组均应考虑2型糖尿病和其他类型的糖尿病，但对于35岁以下的患者，胰岛抗体阴性应引起对单基因糖尿病的怀疑。 C肽测定诊断后超过3年，且对糖尿病类型存在不确定性时，建议在进食后5小时内进行随机C肽检测(同时检测葡萄糖)。当患者接受胰岛素治疗时，应始终在胰岛素停用前进行此检测，以排除严重的胰岛素缺乏症。 持续性C肽> 600 pmol/l(非空腹)强烈提示2型糖尿病，C肽在此范围内的人通常能够用其他药物替代胰岛素[Diabetes Care 29(12):2575–2579；Diabetes Obes Metab 11(5):464–471；Endocr Pract 5(6):305–313；Endocr Pract 4(2):82–85 ]。在临床诊断为1型糖尿病且持续至少3年的患者中进行的常规C肽检测导致11%的成人发病糖尿病患者重新分类[Diabet Med 38:e14449]。相比之下，C肽水平低或缺失可确诊为1型糖尿病。尽管在某些类型的继发性糖尿病和病程非常长的2型糖尿病中可能出现低C肽浓度，但这些情况不太可能与1型糖尿病混淆；然而，在某些情况下，调查其他类型的糖尿病可能是适当的。 在可行的情况下，血浆C肽是推荐的检测方法，其性能略高于尿液检测。后者可能因肾功能受损而混淆。如果使用尿C肽:肌酐比，则< 0.2nmol/mol的值可用于定义严重的胰岛素缺乏。 基因检测过去较少考虑单基因糖尿病，而新生儿糖尿病的分子遗传学检测应考虑用于所有1型糖尿病患者，无论其当前年龄如何，在这些患者中，6个月大时被诊断者80%以上患有单基因新生儿糖尿病，且30–50%为ATP敏感性钾(KATP)通道突变，可使用磺脲类药物替代胰岛素[Lancet. 386(9997):957–963；N Engl J Med 355(5):467–477 ]。 具有下列一项或多项特征的患者应考虑单基因糖尿病:诊断时年龄小于35岁，诊断时HbA1c <58 mmol/mol (7.5%)，父母一方患有糖尿病，以及特定单基因原因的特征(例如肾囊肿、部分脂肪营养不良、母系遗传性耳聋、不伴肥胖时严重的胰岛素抵抗)[Diabetes Care 43(1):82–89]。单基因糖尿病预测模型风险计算器(www.diabetesgenes.org/mody-probability-calculator；访问日期:2021年8月20日)也可用于确定在6个月-35岁之间被诊断出患有单基因糖尿病的个体的风险增加[Diabetologia. 55(5):1265–1272]。风险增加者应进行胰岛自身抗体和C肽检测。仅当抗体呈阴性且非空腹C肽> 200 pmol/l时，才应考虑分子遗传学检测[Diabetes Care 34(2):286–291；Diabet Med 28(9):1028–1033；Diabetes Care 35(6):1206–1212]。分子遗传检测并非普遍可用的。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普  CK医学 内分泌的过去、现在和未来；内分泌知识库；内容检索可同时搜索本公众号以及原公众号“CK医学科普” 291篇原创内容 公众号 CK医学科普 1. 近期暂停原创更新，内容转载自新公众号“CK医学”，可关注； 2. 这不是科普，这是针对内分泌医生的“科普”，是医学教育； 3. 内分泌专业知识架构/内分泌的历史、现在和未来； 823篇原创内容 公众号  ，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你  CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？ |
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