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内分泌相关急症｜2021｜速览 高血糖急症 糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态 编/译：陈康 本文并不完整，部分观点细节与2009年ADA指南及2013年中国高血糖危象指南有不同，本文重在理解；关于管理流程指南和相关更新内容可见2013版中国指南，以及2020中国2型糖尿病指南的有关内容： 要点 1. 临床背景: 2. 诊断: 3. 处理 (a) 糖尿病酮症酸中毒
(b) HHS
介绍 糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高渗性高血糖综合征(HHS)是糖尿病的两种急性和危及生命的并发症，需要及时识别和积极治疗，以优化临床结局。尽管DKA和HHS有某些共同特征，但根据高血糖程度和酮症酸中毒的存在，两者在临床上有所不同。 这两种情况之间的根本区别在于，在HHS，少量的残余胰岛素可预防明显的酮症和酸中毒。表1显示了DKA和HHS的描述性定义以及前者的严重程度分类标准。 DKA 分为轻度、中度和重度。
表1 糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高渗状态(HHS) 诊断标准 DKA患者表现为高血糖、酮血症和代谢性酸中毒，继发于绝对或重度相对胰岛素缺乏。HHS病的特征是血糖升高更严重，血浆渗透压显著升高，酮症缺失或轻度，精神状态改变。在HHS，残余胰岛素分泌可最大程度地减少酮体生成，但无法控制高血糖。旧术语“高血糖高渗性非酮症昏迷（hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma）”和“高血糖高渗性非酮症状态（hyperglycemichyperosmolar nonketotic state）”已被术语“高血糖高渗综合征/状态(hyperglycemic hyperosmolarsyndrome/state))”所取代，以反映实际上HHS可能确实存在不同程度的精神状态和酮症。 大多数DKA患者患有1型糖尿病，这与绝对胰岛素缺乏有关。晚期或重度2型糖尿病病患者也有患急性疾病的风险。HHS病几乎只发生于2型糖尿病患者，他们继续表现出一定程度的胰岛素分泌。 发病机制导致DKA和HHS的事件如图1所示。在DKA，胰岛素浓度缺乏或严重降低、胰岛素反调节激素(皮质醇、胰高血糖素、生长激素和儿茶酚胺)增加以及外周胰岛素抵抗会导致高血糖和酮症。 图1 糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖综合征 发病机制示意图 高血糖是通过外周组织对葡萄糖的利用减少以及肝脏糖异生和糖原分解加速而演变的[Diabetes Care. 2001;24(1):131–53；DiabetesMetabRev. 1987;3(1):47–78；Recent ProgHorm Res. 1979;35:501–32；Diabetes. 1982;31(10):923–8]。由于脂肪分解增加和脂肪生成减少，大量循环游离脂肪酸被肝脏转化为酮体(β-羟基丁酸酯、乙酰乙酸酯和丙酮)。β-羟基丁酸酯和乙酰乙酸酯是两种相对较强的酸。在生理pH值下，这两种酮酸完全解离，多余的氢离子与碳酸氢盐结合，导致血清[HCO 3]浓度降低。因此，酮以阴离子形式循环，导致出现阴离子间隙代谢性酸中毒，这是DKA的特征。高血糖诱导的渗透性利尿也会导致脱水、高渗、电解质丢失，以及随后的血浆容量和肾小球滤过率下降。随着肾功能下降，糖尿和酮尿减少，进一步加重高血糖、高渗和酮症酸中毒。交感-肾系统的激活进一步抵消胰岛素作用，增强所有这些特征。 HHS病还由循环胰岛素的净有效作用降低和反调节激素增加引起，从而导致高血糖和高渗性。 HHS和DKA的主要区别（见表2）在于，HHS的胰岛素水平不足以控制高血糖，但通常足以预防明显的酮症，并因此导致酸中毒。 表2 DKA和HHS的区别 最近的研究表明，高血糖危象患者还表现出严重的促炎状态，其特征是细胞因子(肿瘤坏死因子-α(α)，白介素-β(β)，白介素6和白介素8)，C反应蛋白，活性氧，脂质过氧化和纤溶酶原激活物抑制剂-1升高[Diabetes. 2004;53(8):2079–86]。 新发1型糖尿病(在某些情况下2型)可伴有DKA。最常见的诱发因素是胰岛素缺失或胰岛素承保范围不足，尤其是在某些其他急性疾病(如胃肠炎、流感)、严重感染、心肌梗死、中风、胰腺炎或重大手术期间。胰岛素泵故障、精神疾病、饮食紊乱和药物滥用也可能与DKA有关。据报道，服用皮质类固醇、常规和非典型抗精神病药物、噻嗪类利尿剂和β-阻断剂等药物也可促进DKA发生。 HHS只在2型糖尿病出现，有时也是它最初的表现。感染是主要的诱发因素，如肺炎、肾盂肾炎等，发生在约50%的患者中。其他导致反调节激素释放的急性疾病，如心肌梗死和中风，以及腹内过程，包括急性胰腺炎，都可能是HHS的刺激因素。与DKA相关的药物也与HHS相关。尽管如此，在约20%的高血糖危象患者中，没有明显的原因——可能是由于某些无法识别的原因导致胰岛素需求突然增加，并伴有葡萄糖毒性的叠加效应，葡萄糖毒性描述了高血糖本身导致的胰岛素β细胞分泌恶化的现象。需要注意，皮质类固醇和非典型抗精神病药物（atypical antipsychotics）等也能诱发HHS。 另外，由于SGLT2i应用越来越广泛，发现一些DKA至少部分原因于此类药物的应用有关，并且在表现上有其特殊性，比如“正常血糖的酮症酸中毒” 诊断病史和体检DKA和HHS属于医疗紧急情况，需要紧急识别和治疗。对这些患者的初始处理方法应包括快速但全面的病史和体格检查，特别关注：
DKA的发生通常相对快速，多数发生在不到24-48小时内，而HHS病的发展通常需要几天到几周的时间。这两种综合征中显著高血糖的典型症状包括多尿、烦渴、视力模糊、疲劳、虚弱和体重减轻。DKA患者通常表现为呕吐和腹痛，可能是由于电解质异常和/或酸中毒引起的胃排空延迟和肠梗阻。 体格检查结果包括皮肤干燥皱缩、心动过速和低血压。在DKA，呼吸中可能会有水果味(来自酮症)以及快速、有规律的深呼吸(Kussmaul呼吸)，后者代表通过诱导代偿性呼吸性碱中毒来减轻代谢性酸中毒影响的努力。HHS病患者可出现局灶性神经系统体征(轻偏瘫、偏盲)和癫痫发作。精神状态可从警觉到昏睡和昏迷不等。血清渗透压是HHS精神状态的最重要决定因素。特别是当有效渗透压超过330 mOsm/kg时，可能出现昏迷和昏迷[Endocrinol Metab Clin N Am.2006;35(4):725–51,viii]。 尽管感染是高血糖危象的常见促发因素，但由于外周循环差，体温可能会误导性地正常或偏低。 化验所见最简单和最紧急的实验室检查是指血血糖，并检测尿酮体和尿糖，以便在患者诊前或初诊检测到或至少强烈怀疑这些高血糖危象。理想情况下，这些也可能由患者居家完成。 DKA或HHS患者的初始实验室评估应包括血糖、动脉血气、肾功能、血清电解质、酮、血清渗透压、全血细胞计数(有差异)和尿样分析的测量。如果临床上有指征，应通过获取血液和尿液培养物以及胸部X光片开始脓毒血症检查。其他检查包括EKG和血红蛋白A1c水平测定，后者用于评估高血糖的慢性化状态和程度(表3)。 表3 DKA和HHS的初步实验室评估 a有临床指征时 DKA诊断标准包括血糖高于250 mg/dL、动脉pH < 7.30、血清碳酸氢盐< 15 mEq/L、中度酮血症和/或酮尿症(表1) [DiabetesCare. 2001;24(1):131–53]。高血糖是DKA的关键诊断标准；然而，10%的DKA患者将具有低于250mg/dL的葡萄糖水平[Clin Endocrinol Metab.1983;12(2):303–19]，有时是由于到医院之前的胰岛素给药、营养摄入的减少和由于最近的乙醇消耗或晚期肝病的糖异生的减少[Br Med J.1973;2(5866):578–80；J Clin EndocrinolMetab. 1993;76(5):1192–8]；也可能与SGLT2i相关。 在2020中国2型糖尿病指南中推荐酮体的检测采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体≥3 mmoL/L或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。 酮的蓄积会导致阴离子间隙代谢性酸中毒。通过从主要测量阳离子(钠)中减去主要测量阴离子(氯化物和碳酸氢盐)计算阴离子间隙。在较旧的文献中，高于14–15 mEq/L的水平被认为符合阴离子间隙增加代谢性酸中毒。然而，目前大多数实验室使用离子特异性电极测量钠和氯化物。用这种方法测得的血浆氯化物水平通常比以前的分析方法高2-6 mEq/L。因此，使用离子特异性技术，阴离子间隙> 10–12 mEq/L将提示存在阴离子间隙性酸中毒[Arch Intern Med. 1990;150(2):311–3；Ann Intern Med.1995;123(10):807]。动脉血气需支持存在酸血症的诊断。 DKA的重要实验室检查特征是酮血症和酮尿症。两种主要酮酸(β-羟基丁酸酯和乙酰乙酸酯)之间的比例取决于主要的氧化还原状态。在高氧化还原状态下，如DKA(以及乳酸性酸中毒)，β-羟基丁酸占优势。酮状态评估通常通过硝普钠反应进行，可提供乙酰乙酸和丙酮的半定量测量。然而，硝普钠反应未能检测β-羟基丁酸盐，因此低估了酮症酸中毒的严重程度。如果可用，直接测定血清β-羟基丁酸盐有助于确定诊断。 HHS病患者表现为极度高血糖(血糖> 600 mg/ dL)、渗透压增加(> 320 mOsm/kg)和深度脱水/容量耗竭。有效血清渗透压估算可按下式计算:2[测得的Na (mEq/L)] +葡萄糖(mg/dL)/18，正常值为290±5 mOsm/kg(进入总血清渗透压方程式的血尿素氮未包括在内，因为它可自由扩散穿过细胞膜，因此不被视为“有效渗透压”)。通常在HHS，阴离子间隙正常，血清碳酸氢盐水平超过20 mEq/L。但是，由于全身灌注不足可导致低浓度酮体和/或乳酸盐积聚，一些患者可能出现轻度酸中毒。 DKA和HHS均存在较明显液体和电解质缺乏(表4)。高血糖、胰岛素缺乏以及(在DKA)酮阴离子排泄导致脱水和电解质耗竭。 高血糖会导致渗透性利尿。严重高血糖时，会超过葡萄糖和酮的肾阈值。糖尿的渗透作用导致髓袢近端小管和髓袢的水和氯化钠重吸收受损[New York: Raven; 1992.p.1578]。胰岛素缺乏本身可能进一步导致液体和电解质损失，因为胰岛素刺激近端和远端肾单位的盐和水吸收以及近端肾小管的磷酸盐重吸收。 表4、DKA和HHS典型水电解质缺乏情况 酮酸排泄会导致尿阳离子以钠、钾和铵盐的形式排泄，从而加剧溶质利尿。 HHS的脱水严重程度高于DKA，这可能是由于代谢失代偿更为缓慢且持续时间更长，以及液体摄入减少所致。 此外，恶心、呕吐(在DKA)和发热(如果存在)会进一步导致脱水。 由于细胞内的水转移到细胞外腔室以平衡高渗，血清钠浓度可显著降低。通常因高血糖和高脂血症的原因，血钠可能为假性降低。比如如血糖超过100 mg/dL，则每升高100 mg/dL，需要将测得的钠增加1.6 mEq来计算校正钠。因此，在这种情况下，如果钠测量值正常或高，则实际血清钠倾向于表明严重的脱水状态，这在出现HHS病的患者中经常发生。 由于胰岛素缺乏、酸血症和高渗引起的钾向细胞外转移，患者血清钾可能最初升高，而这只是表象，因为此时全身钾储备可能耗损严重。而低钾或正常偏低的钾水平表明全身钾严重耗竭。 由于渗透性利尿引起的磷酸盐尿症以及酸中毒情况下磷酸盐向细胞外转移，血糖控制不佳的患者通常处于磷酸盐负平衡状态。 白细胞增多至10，000–15，000/mm3在DKA是常见现象，可能不是感染的结果。这归因于应激和应激激素的升高。然而，白细胞高于25，000/mm3可能表明为脓毒性过程，应触发进一步评估。 DKA患者中曾报告过高淀粉酶血症。并不总是与胰腺炎相关。DKA淀粉酶的起源通常是非胰腺组织，如唾液腺。测量脂肪酶水平可用于鉴别诊断；但是，在没有胰腺炎的情况下，脂肪酶也可能升高[AmJ Gastroenterol.2000;95(11):3123–8]。DKA淀粉酶和脂肪酶水平升高的机制尚未明确。 中度高甘油三酯血症在DKA发作期间很常见[Arch Intern Med. 1989;149(9):1997–2002]。胰岛素缺乏会激活脂肪组织中的脂肪分解，释放出增加的游离脂肪酸，从而加速肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)的形成。 此外，外周组织中脂蛋白脂酶活性降低会导致血浆中VLDL的清除率降低，从而导致高甘油三酯血症。严重高甘油三酯血症和高甘油三酯血症诱导的胰腺炎可导致导致DKA或HHS[Am J Med Sci. 1990;300(6):361–5]。严重高甘油三酯血症可能会在实验室使用容量检测和使用离子特异性电极稀释样本错误地降低血清葡萄糖(假性正常血糖)[ Am J Emerg Med.1991;9(1):61–3]和血清钠(假性低钠血症[Am J Emerg Med.1993;11(1):77–80])。 DKA和HHS的推荐诊断标准（表1） DKA 如血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO-3 <18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。诊断标准见附表1（来源于表1）和附表2（不同医学学会标准）。 在讨论DKA标准时，根据我会诊的经验，需要尤其注意某些新药物的应用可能使某些DKA的诊断发生变化，比如需要注意SGLT2i相关的所谓“正常血糖DKA”；在查房时经常会提醒一线医生应用新药时的注意事项。目前看由于此类药物被认为所谓安全性较好而被大量应用，尤其是合并具有心血管或肾脏基础疾病的老年人。SGLT2抑制剂通过促进尿糖排泄，来降低循环葡萄糖浓度。随着葡萄糖浓度下降，胰岛素浓度也下降，而胰高血糖素浓度上升。这些变化共同促进脂质β-氧化和随后的酮酸生成。在已经使用胰岛素的患者中，随着葡萄糖浓度的下降，胰岛素剂量可能会减少，但酮症生成并未被阻止。随着酮浓度的持续上升，可能会出现DKA，但关键是，由于循环葡萄糖浓度较低，正常血糖DKA在这些个体中更频繁出现。用SGLT2抑制剂发生DKA的机理不在此做详细讨论。 附表1 不同程度DKA的诊断标准 （来源于表1，2020版中国2型糖尿病指南采纳） 附表2 ADA标准推荐使用动脉或静脉pH进行诊断，评估是否需要碳酸氢盐治疗，及指导治疗方案。需要注意，糖尿病酮症酸中毒(DKA)的严重程度是由酸中毒的程度和意识水平决定的，而不是由高血糖程度或血酮症决定。NA，不适用。a.静脉pH可以用于诊断DKA。 *硝普钠试验：在测定血清和尿酮体的多种方法中最常用的是硝普盐半定量试验。乙酰乙酸和丙酮与硝普盐(亚硝基铁氰化钠)在碱性条件下可生成紫色化合物，生成量与酮体量呈正比；但需要注意β-羟丁酸与硝普钠不起反应且可能在某些病例中判断结果时有意义。 HHS 鉴别诊断DKA必须与出现酮症酸中毒和阴离子间隙代谢性酸中毒的其他疾病区分开来。饥饿和酒精性酮症酸中毒通常与高于200 mg/dL的高血糖症无关，通常碳酸氢盐水平大于18 mEq/L。阴离子间隙代谢性酸中毒的其他原因包括乳酸性酸中毒、急性肾衰竭以及摄入甲醇、乙二醇、三聚乙醛和水杨酸盐。通常可以通过评估血浆中的酮浓度来确定阴离子间隙的来源。鉴于HHS定义的诊断标准较为严格，很难与其他疾病混淆。然而，在临床实践中可能会遇到同时具有DKA和HHS特征的重叠综合征。酮症酸中毒发展较慢的患者可能会出现这种情况，结果是游离水的尿损失更持久，从而导致高渗性。需要注意的是，2020年的一项研究报告称，在1211例首次入院的高血糖危象患者中，有465人(38%)为孤立DKA，421人(35%)为孤立HHS，325人(27%)具有DKA和HHS的综合特征。在对年龄、性别、体重指数、种族和查尔森共病指数评分(Charlson Comorbidity Index score,可预测一系列共病时的1年死亡率)进行调整后，DKA-HHS综合征患者的住院死亡率高于孤立DKA患者(调整后OR为2.7；95%置信区间1.4–4.9)[Diabetes Care 43,349–357 (2020)]。而合并诊断的情况往往在临床中被忽略。 处理DKA和HHS治疗的目标包括恢复容量状态、纠正高血糖症和酮症酸中毒(在DKA)、纠正电解质异常、治疗诱发因素以及预防DKA和HHS的并发症。有足够的静脉(IV)通路至关重要。图2总结了DKA和HHS患者管理的建议方案。 补液治疗 在急诊室，液体复苏对血管内、间质和细胞内容量以及恢复肾脏灌注至关重要。DKA的平均液体损失量约为5-7 L，HHS约为7-9 L(表4)。静脉输液可对液体和电解质缺乏进行替代，同时部分通过稀释，也会通过容量扩张降低血糖和反调节激素浓度。 图2 成人糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖综合征患者 管理的建议方案。 在HHS，特别是对于心血管状态不佳的老年患者，静脉输液应优先于起始胰岛素治疗，以保持血管容积(见下文)。 生理盐水一般在第1小时以15-20mL/kg体重/h或1-1.5L/h的速度给药，但对患有潜在心血管疾病的老年患者需给予护理。初始稳定后，若校正后的血清钠正常或升高，可将生理盐水以约 250-500mL/h的速度变为半浓度生理盐水。若校正后的钠低，可继续以同样的速度使用生理盐水。液体替代应在前24小时纠正估计的不足，在前8-12小时进行50%的液体复苏。在HHS患者中，血清渗透压的变化不应超过3 mOsm/kg水/h。 建议初始补液速度 通过监测血流动力学参数(血压和心率)、临床检查、尿量和实验室值来判断对液体复苏的反应。对于肾或心脏损害的患者，进行液体复苏应谨慎，以避免液体超负荷。 在DKA，一旦血清葡萄糖为200–250mg/dL，则应将胰岛素输注速率降低至1–2u/h，并向静脉输液中添加5%葡萄糖，一些文献称之为“葡萄糖-胰岛素钳夹（glucose-insulin clamp）”。该技术可预防低血糖，但允许持续给予足量胰岛素，以解决DKA酮症酸中毒(即，关闭阴离子间隙)。表5中列出使用含葡萄糖静脉输液和静脉注射胰岛素来控制血糖的推荐算法。 表5 在DKA使用含葡萄糖的静脉输液和 静脉注射胰岛素控制血糖的建议算法
由于担心在HHS过快降低血糖可能会促进脑水肿发生，一些权威机构建议在血糖达到250–300mg/dL时向静脉输液中加入5%葡萄糖（继续静脉胰岛素），直至患者精神清醒[DiabetesCare. 2009;32(7):1335–43]。在大多数HHS病例中，在纠正高血糖时，血清渗透压和精神状态已恢复正常；因此“葡萄糖钳夹”可能不是必需的。事实上，即使在精神状态仍然异常的情况下，简单地降低胰岛素输注速率而不添加葡萄糖也可能是足够的。 胰岛素治疗胰岛素治疗的需要注意的一个情况是当前血清钾低于3.5 mEq/L，因为胰岛素会通过将钾转移到细胞中而使低钾血症恶化。 常规胰岛素连续静脉输注给药是首选途径，因为其半衰期短、易于滴定、起效快且作用持续时间短。DKA和HHS的胰岛素剂量相似。然而，如前所述，对于脱水较重和年龄较大的HHS患者，建议使用晶体进行初始扩容(至少1 L)。该建议是为了保护血浆容积；一旦给予胰岛素，随后循环葡萄糖浓度的下降将导致来自血浆室的水的细胞内移动，这可导致全身血压的急剧下降。 胰岛素起始治疗通常0.1 U/kg体重/小时的速度持续输注，或从0.1 U/kg体重的静脉推注开始，然后以0.1 U/kg体重/小时的速度持续输注。胰岛素治疗的目标是将血糖水平降低50–75mg/dL/h。过度积极地降低葡萄糖水平可能会导致脑水肿。在DKA和HHS治疗期间调整IV胰岛素滴注的建议算法见表6。最初应每1小时监测一次葡萄糖水平，一旦稳定，则每2–3小时监测一次。 表6 DKA和HHS高血糖期（初始） 治疗期间调整IV胰岛素输注的建议算法
在一些研究中，每隔1-2小时在非重症监护室用皮下速效类似物(lispro，天门冬)治疗轻度至中度DKA患者已被证明是有效的[Am J Med.2004;117(5):291–6; Diabetes Care.2004;27(8):1873–8]；然而，在这些研究在研究环境之外得到确认之前，绝大多数DKA和HHS患者应接受静脉注射常规胰岛素治疗。由于需要持续监测患者、频繁进行血液检测和报告以及快速调整可能需要的治疗，因此发生这些高血糖紧急情况的患者最好在重症监护病房接受治疗。 补钾钾替代治疗在DKA和HHS患者的治疗中至关重要。在大多数患者中，肾脏和胃肠道损失会导致明显的钾缺乏。尽管存在全身钾缺乏，但由于酸中毒、胰岛素缺乏和高渗性，所有这些都会导致钾从细胞内空间转移到细胞外空间，血清钾浓度在出现时可能正常或升高。胰岛素给药导致钾显著转移到细胞中，血清钾水平下降。为预防低钾血症，如果血清钾低于特定实验室的正常上限(5.0–5.2 mEq/L)，且有良好的排尿量(> 50 mL/h)，则通常向静脉输液中加入氯化钾。仔细监测血清钾是管理所有高血糖急症的关键部分。理想情况下，应每2-4小时(与其他电解质一起)测定一次血清钾，并维持血钾在4-5 mEq/L之间。为避免心脏和呼吸并发症，开始治疗前低钾的患者不应接受胰岛素治疗，直至钾水平高于3.5-4.0 mEq/L。此类患者应接受积极的补钾治疗(20-30 mEq/h)，直至钾水平高于3.5-4.0 mEq/L(详见图2)。 补磷就诊时，血清磷酸盐通常正常或偏高，但实际情况是由于磷酸盐移出细胞导致全身磷酸盐缺乏。与钾平衡一样，胰岛素治疗后磷酸盐浓度降低。然而，DKA治疗期间血清磷酸盐水平的下降通常是自限性的，无症状，不需要治疗。对DKA患者进行的前瞻性随机试验未显示出与补充磷酸盐相关的任何益处[J Clin Endocrinol Metab.1983;57(1):177–80]，而磷酸盐替代治疗可能会产生低钙血症和低镁血症等不良影响[Am J Med.1979;67(5):897–900]。因此，不建议常规进行磷酸盐替代；但是，在有心脏功能障碍、溶血性贫血和呼吸抑制风险的患者中或磷酸盐浓度低于1 mg/dL时，应予以考虑。必要时，可向补充液中加入20–30 mEq/L的磷酸钾。磷酸盐补充率不应超过4.5 mmol/h [Am J Emerg Med.2000;18(4):457–61]。由于存在低钙血症的风险，在输注磷酸盐期间应监测血清钙和磷酸盐水平。没有关于磷酸盐在HHS治疗中用途的研究。应检测磷酸盐水平，但频率应低于常规电解质，可能每8-12小时一次。 碳酸氢盐治疗碳酸氢盐在DKA的使用仍然存在争议。胰岛素治疗可抑制脂肪分解和酮酸生成，促进酮阴离子代谢。由于质子在酮阴离子代谢过程中被消耗，碳酸氢盐得以再生，从而通过胰岛素治疗和单独扩容部分纠正了代谢性酸中毒。然而，严重的酸中毒可导致心脏收缩功能受损、脑血管扩张和严重的胃肠道并发症。对21例入院动脉pH值在6.9至7.1之间的DKA患者进行的随机试验显示，使用碳酸氢盐对发病率和死亡率没有影响[Ann Intern Med. 1986;105(6):836–40]。在动脉pH值低于6.9的DKA患者中没有使用碳酸氢盐的前瞻性随机试验。碳酸氢盐治疗的潜在副作用包括低钾血症、细胞内酸中毒恶化(由于二氧化碳生成增加)、酮阴离子代谢延迟以及反常中枢神经系统酸中毒的发生[Ann InternMed. 1987;106(4):615–8; J ClinEndocrinol Metab.1996;81(1):314–20; BrMed J (Clin Res Ed).1984;289(6451):1035–8]。 尽管如此，由于严重酸中毒可能导致显著的心血管不良影响，因此允许pH值< 6.9的患者接受稀释碳酸氢钠+钾补充(如100 mmol碳酸氢钠+溶于400 mL无菌水+20 mEq氯化钾补充，流速控制低于200 mL/h，持续2 h，直至pH值> 7）。如果pH值仍< 7，则可每隔2 h可重复一次碳酸氢盐输注，直至pH值>7。如果出现低钾血症，必须在应用碳酸氢盐前纠正。严重的酸中毒可能需要持续输注碳酸氢盐。 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 在2020版中国2型他尿病指南中对于HHS的治疗提出CRRT也可能在部分患者中有价值。并指出，早期给予CRRT 治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为 CRRT 可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。但 CRRT 治 疗HHS 仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。 寻找诱发因素感染是高血糖急症的主要促发因素。因此，寻找潜在感染很重要。如果需要，应进行胸部X光/CT检查以及血液和组织培养。如果发现细菌感染，应开始适当的抗生素治疗。 DKA和HHS纠正标准DKA纠正标准包括血糖< 200mg/dL，以下标准中的两项:血清碳酸氢盐≥15 mEq/L，静脉pH > 7.3，计算的阴离子间隙≤12 mEq/L。HHS纠正包括正常血清渗透压(< 315 mOsm/kg)和正常精神状态[Diabetes Care. 2009;32(7):1335–43]。请注意，即使在DKA消退后，由于与大量IV晶体灌注相关的“扩张性”非间隙酸中毒，血清碳酸氢盐仍可能较低。因此，阴离子间隙是DKA纠正的最佳指标。 向皮下胰岛素过渡如果DKA或HHS问题已经纠正，但患者仍为NPO，则应继续进行IV胰岛素和液体替代治疗。但是，如果患者能够进食，则可开始皮下注射胰岛素，但这一转换可能最方便与患者的下一餐计划同时进行。由于静脉注射胰岛素的半衰期非常短，为了防止高血糖症和酸中毒的复发，可考虑皮下和静脉注射胰岛素重叠1-2h。如果患者有1型糖尿病病史，只要高血糖危象的原因并非不适当的家庭治疗方案，就可以恢复患者的常规治疗。对于新诊断的患者，应开始以0.5–0.8 U/kg/天的剂量进行多剂量胰岛素方案治疗，该范围的较高值应保留给胰岛素输注高要求、据既往病史、体重和其他身体特征(如黑棘皮病)所反映的胰岛素抵抗程度较高的患者。然而，通常情况下，最近的胰岛素输注速率对确定皮下胰岛素剂量没有帮助，因为可能会快速波动，随着葡萄糖毒性的消退，胰岛素需要量的估计可能会非常有价值。多种皮下胰岛素方案可用，从相对简单的(每天两次预混胰岛素)到相对复杂的(例如，晚上长效胰岛素和随餐速效胰岛素，即所谓的基础餐时策略)。后者可能血糖控制较好，但需要患者更多的理解和参与。胰岛素滑动量表（insulin sliding scale）似乎在退出历史舞台，即使作为一种过渡，单独使用该量表也需要谨慎，因为不能为从高血糖危象中恢复的患者提供必要的胰岛素需求。中断静脉注射胰岛素后应在每次进餐前和夜间进行指血血糖检测，以校正住院期间胰岛素需求的可能波动。 并发症低血糖和低钾血症是DKA和HHS治疗期间最常见的医源性并发症。可以通过非常密切地监测(每2-4小时一次)钾水平和适当的补充、调整胰岛素剂量和使用含葡萄糖的静脉输液来预防这些疾病。 DKA纠正后，常可见高氯性非阴离子间隙代谢性酸中毒。这通常可以用静脉注射液中的高剂量氯化物来解释。这种酸中毒是自限性的，没有不良临床影响。患者通常需要几天时间来恢复，因为肾脏会重新调整碳酸氢盐的产生和酸的分泌。由于高氯性代谢性酸中毒导致的碳酸氢盐水平持续偏低可通过遵循阴离子间隙与由于胰岛素治疗不足导致的持续DKA进行鉴别。 脑水肿是DKA和HHS治疗的一种不常见但非常严重的并发症，与高死亡率相关。原因不明，常见于伴DKA的儿童。脑水肿的症状包括头痛、嗜睡、瞳孔变化、癫痫、心动过缓和心脏骤停。潜在的机制还没有被完全理解。血浆渗透压快速下降和脑缺血被认为是促成机制。可通过避免过度水化和在DKA维持血浆葡萄糖约200 mg/dL直至阴离子间隙闭合来预防脑水肿。应仔细监测患者的精神和神经状态变化。脑水肿的治疗建议采用甘露醇输注和机械通气[Pediatr Diabetes. 2001;2(3):109–14]。在DKA患者中，即使无肾脏或心脏问题的患者，也可能因过量补液而出现非心脏源性肺水肿。肺部啰音和肺泡-动脉梯度增加应促使IV液体率降低和开始连续脉搏血氧测定。 预防高糖危象在并发疾病期间（病期），通过更好地获得医疗护理、适当的患者教育以及与医疗服务提供者的有效沟通，可以预防许多DKA和HHS病例。患者及其家人应接受有关病期管理的教育。使用尿酮检测或联合家用血糖血酮仪可早期识别即将发生的酮症酸中毒，并可能预防DKA住院。另外，我 国 的 研 究 结 果 显 示 ，当 随 机 血 糖 超 过19.05 mmol/L（血 清 酮 体 ≥3mmol/L）时 ，可 预 警DKA。 高血糖危象最常见的诱发因素之一是停用胰岛素，如因经济原因或其他情况（新冠疫情期间获取药物困难）。这表明当前的医疗保健提供模式有很大的局限性。因此，需要将资源用于资助更好地获得医疗护理和教育项目，这些项目应根据个人需求定制。 全文约13000字 陈康2021-08-23 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学  CK医学 内分泌的过去、现在和未来；内分泌知识库；内容检索可同时搜索本公众号以及原公众号“CK医学科普” 291篇原创内容 公众号 ，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你 |
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