指南共识 l 2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识1/2

jabaowang 2021-11-13

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第一部分（标红）

一、术后管理流程

二、术后管理内容

血糖及相关指标
代谢相关指标
糖尿病远期并发症指标
手术并发症指标
术后节育和妊娠管理
术后精神管理
术后饮食管理

我国成年人2型糖尿病患病率为10.9%，患者约1亿。2型糖尿病的治疗除了生活方式干预、药物治疗外，代谢手术已作为效果明确的治疗措施被写入国内外糖尿病管理指南。2011年国际糖尿病联盟（IDF）建议体质指数（BMI）≥35 kg/m2的2型糖尿病患者可选择手术治疗，BMI 30~35 kg/m2经优化药物治疗血糖控制仍不满意的患者可将手术作为替代治疗选择，亚洲及其他高风险人群中，BMI切点可下调2.5 kg/m2。中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南建议BMI≥32.5 kg/m2的糖尿病患者可选择手术治疗，BMI≥27.5 kg/m2且内科治疗无效的2型糖尿病患者也可手术治疗。

目前国内许多医院相继开展了代谢手术治疗2型糖尿病和肥胖症的工作，临床最常用的代谢手术为腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)和胃旁路术(Roux-en-Y grastric bypass，RYGB)。LSG操作简单、并发症少、减重效果较好，并且患者在实施该手术后若体重反弹仍可再次施行其他术式,适用于以单纯减重为主要手术目的、对术后营养需求较高的青少年及近期拟妊娠的人群。RYGB是代谢手术的标准术式，其降糖、调脂、降压等作用获临床充分肯定，但由于该手术改变原有消化道的结构，术后胃肠道反应及营养不良风险稍多，主要用于肥胖合并2型糖尿病的患者。代谢手术除注意术前评估，严格把握适应证之外，术后管理对提高疗效及减少并发症甚为重要。

目前因缺乏术后随访管理的统一标准，国内各医院多根据自身关注重点结合技术条件而制定随访管理计划，术后患者因缺乏标准化管理，导致手术疗效、并发症情况结果差别较大。因此，除了手术本身操作之外，术后全面的评估、长期规范的随访、专科医师的指导也是保障代谢手术成功、保持疗效、减少并发症的重要一环。国外有多个针对代谢手术的术后管理的建议，国内相关指南也对术后管理有所提及。但目前缺乏代谢手术术后管理共识，因此制定实用且具有可操作性的术后管理共识无论对外科还是内分泌代谢科都具有重要的临床意义。本共识参照多个国内外指南，并结合临床实践，就代谢手术治疗2型糖尿病的术后管理模式、随访策略、疗效干预、常见并发症的防治给予推荐，供我国开展2型糖尿病代谢手术单位术后管理团队参考。

一、管理团队构建及管理流程

目前代谢手术管理主要有两种模式，一是以外科为主，内分泌代谢科、营养科等科室配合，另外是以内分泌代谢科为核心，联合外科等多学科团队（multidisciplinary team，MDT）协作模式。MDT协作模式有利于提高手术疗效及防止多种并发症的发生。IDF代谢手术的声明中也强调了MDT协作团队的重要性，特别是对术后管理和远期并发症评估与防治具有重要意义。MDT团队应包括内分泌代谢科、普通外科、消化科、麻醉科、心理科、营养科医师、健康教育专家、个案管理师和护理人员等，并以内分泌代谢科、普外科医师为MDT团队指导人员。MDT协作的意义主要在于利用团队内互补的专业知识，建立高效、连续性的患者管理模式，以期维持最佳的手术疗效。具体流程为，内外科医师联合筛选适合手术治疗的患者，MDT成员全面评估病情，完善术前检查，明确患者手术适应证、禁忌证，了解患者及家属的手术意愿、配合度，必要时进行术前心理测评。MDT成员共同与患方沟通病情、签署知情同意书，完善手术前准备后择期行手术，术后进一步评估病情、制订糖尿病相关疾病治疗方案、患者宣教、交代随访事宜。术后管理随访流程见图1。基于MDT协作的需要，建议在三级甲等以上医院开展2型糖尿病代谢手术治疗。

二、术后管理内容

2型糖尿病患者在代谢手术后需在MDT团队的帮助下，长期随访观察，具体监测项目如下：

（一）血糖及相关指标

符合手术指征的肥胖2型糖尿病患者在代谢手术后高血糖缓解率达40.6%~63.5%。术后仍可能存在血糖异常的情况，例如术后短期能量摄入减少可导致围手术期低血糖，而因胃肠道重构，食物提前进入肠道可导致餐后血糖快速升高，故术后仍需要密切监测血糖。

1．随访频率：

术后1、3、6个月、1年，随后每年1次。

2．随访指标：

空腹及餐后2 h血糖、胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）, 首选口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对于术后半年以内或者术后恶心、呕吐情况严重不能耐受OGTT的患者可选择静脉葡萄糖耐量试验（intravenous glucose tolerance test，IVGTT）替代（具体方法：空腹静脉注射葡萄糖0.5 g/kg，总量不超过50 g，抽血方法同OGTT），减少患者胃肠道不良反应、避免倾倒综合征以及患者因呕吐引起葡萄糖摄入不足所致的血糖检查结果误差。IVGTT主要用于观察患者的胰岛功能。

3．疗效监测：

基于OGTT试验对糖尿病疗效做出判断。糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c<6.5%；空腹血糖（FPG）5.6~6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8~11.0 mmol/L，须保持1年以上。完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c<6.0%；FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，须保持1年以上。长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平[参照2017美国糖尿病学会、2013中华医学会糖尿病学分会（CDS）标准]。

4．干预及措施：

患者术后短期内血糖可得到控制，可停用胰岛素促泌剂，防止低血糖。使用胰岛素的患者应适当减少胰岛素用量以减少低血糖风险。代谢手术后患者由于胃肠道解剖发生改变，食物往往较早、较快地进入小肠，故餐后血糖的高峰多在餐后0.5 h或1.0 h左右,同时易合并午餐、晚餐前低血糖。患者如果常有餐前低血糖，可将主餐分餐食用或者在两餐中间进食少量水果、蛋白质粉等食物；同时调整饮食结构，保证每餐食物中均含有蛋白质、脂肪等在胃肠道中排空较慢的食物。

若术后给予饮食及生活方式干预的基础上，连续6个月及以上血糖不达标，应给予降糖药物治疗。根据患者总体血糖及胰岛功能情况，降糖方案遵循2型糖尿病管理指南，术后早期患者如血糖仍明显升高，FPG≥11.1 mmol/L，考虑其暂时进食流质，可短期应用基础胰岛素控制血糖，以利于手术创面恢复。一些特殊情况需注意：双胍类药物仍为首选，但需注意其胃肠道副反应可能在代谢手术患者中更为明显，药物从小剂量起始，在患者耐受的前提下逐渐加量。α-糖苷酶抑制剂可作为一线的备选方案，但需注意其增加肠道产气，可能加重术后胃肠道不适。考虑到术后患者快速升高的餐后血糖，若患者无餐前低血糖反应，可将格列奈类餐时促泌剂的使用时间提前为餐前0.5 h，其他的一些新型降糖药如胰高糖素样肽-1受体激动剂，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂对术后患者血糖的影响，均需进一步积累相关经验。

（二）代谢相关指标

1．体重：

目前研究表明各种代谢手术均能降低体重，减重效果依次为胆胰分流术（biliopancrtic diversion, BPD）>RYGB>LSG>腹腔镜可调节胃束带手术（laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB）, 有分析显示LSG与RYGB减重效果相当，各种术式平均降低超重体重的百分比LAGB为47%，RYGB为62%，BPD为79%。LSG和RYGB术后1~2年体重下降最明显，但RYGB可保持长期减重效果，LSG和LAGB多在术后2~3年体重逐渐增加，随着时间的推移，有体重反弹的可能。

（1）随访频率：术后1个月、3个月、6个月、1年，随后每年1次。

（2）随访指标：体重、BMI、过重体重减少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）、腰围、臀围、腰臀比[%EWL=（术前体重-随诊时体重）/（术前体重-BMI在25 kg/m2的体重）]。

（3）疗效评估：根据术后2年BMI、过重体重及腰围判断。部分改善：24 kg/m2<BMI<28 kg/m2或2年内最低体重达到%EWL 25%~50%或者2年随访期时腰围减少5 cm以内；完全改善：BMI<24 kg/m2或2年内最低体重达到过重体重下降≥50%或2年随访期时腰围减少5~10 cm；长期改善：达到完全改善并维持2年；体重反弹：术后体重一度下降，后又增长至术前体重水平。

（4）干预措施：术后明显的体重反弹或减重失败应评估可能存在的原因：①患者未严格执行饮食和运动计划；②心理或精神疾患；③胃小囊或吻合口内瘘。明确原因后应予相应干预和治疗措施：①以营养医师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案，建议每周规律运动时间不少于150 min，定期评估及早纠正其不良的饮食习惯及生活方式；②联系相关科室处理合并疾病；③术后体重反弹严重者，检查明确原因后，进而决定是采用MDT保守治疗还是再次外科处理。