这个病例太奇怪了，让右下肺多发结节误诊1年？

临床上经常会遇到一些非常有趣的病例，当这些有趣的病例我们不能明确诊断的时候，一定要记得告诉患者：门诊随访。对于不能确诊的疾病，千万不能凭经验随意下诊断。

下面这个CT，看着是不是很有特色，右下肺多发结节、实变，这些病灶都集中在右下叶，患者反复咯血，长期诊断为支气管扩张合并痰栓形成。

图1

究竟是什么病？

病例介绍

老年人，反复咯血1年，主要表现为痰中带血，偶尔咳鲜红色血液，曾咯血150ml/天，无发热、胸痛、呼吸困难、盗汗、晕厥、双下肢水肿等。

反复于外院就诊，诊断为“支气管扩张合并痰栓形成、咯血”，给予抗感染、止血对症治疗，症状可缓解，但反复发作。

既往史：平素体健。

查体：生命体征正常，一般情况好，心肺腹无明显异常。

胸部CT如下：

图2-10

很奇怪，病灶主要集中在右下叶，表现为多发结节、实变，感觉四不像。究竟是什么病呢？

病例分析

这个病例比较怪，虽然是多发结节，但是病灶集中在右下叶，且病程较长：你说是肿瘤吧，它为什么不双肺播散，而蜗居在右下叶；你说是结核吧，病灶形态单一；你说是肺炎吧，病程太长，这种表现为结节的肺炎很少见；你说是支气管扩张合并痰栓形成吧，没有看到明确的支气管扩张；你说是真菌吧，患者没有免疫力下降的病史……

首先来看看支气管扩张合并痰栓。这种CT，能想到支气管扩张合并痰栓，说明阅片医生还是很有水平呢。因为扩张的支气管被痰液阻塞的时候，也会表现为多发结节，排除痰液后支气管扩张就会露出庐山真面目。

图11

那么，遇到这种奇葩的时候，怎么办？痰液里面没有血管，增强CT不会强化，结节一般或多或少都有点强化。这个患者做了增强CT（左图平扫，右图增强CT），这些结节都有强化，不支持支气管扩张合并痰栓形成。

图12~15

其次，看看特殊感染。病灶形态单一，病程1年，没有条索、空洞等，不支持肺结核。患者没有免疫力低下，真菌感染的可能性极小。免疫力正常的人群会感染隐球菌，但是隐球菌少见，典型的隐球菌表现为胸膜下结节+晕征，患者的CT不像典型的隐球菌。

最后，患者没有多系统损害的表现，也不支持血管炎及其他结缔组织病引起的肺损害。

那么，这个患者是什么病呢？

其实，这个CT既然不考虑支气管扩张合并痰栓形成，那么就是多发结节堆积，结节堆积要高度怀疑肿瘤。其次，病灶边缘清晰，也要考虑肿瘤。另外，老年人，咯血，没有发热、咳脓痰等感染症状，也要高度警惕肿瘤。

诊疗过程

疑诊肿瘤，行支气管镜检查，术中：右中间、右下叶支气管见新鲜血液附着，于右下叶外后基底段支气管行肺活检。

图16

病理：恶性肿瘤，考虑腺癌。患者及家属不愿意进一步处理，病理类型不详。

后记：

多发结节局限在某一个肺叶，也可能是恶性肿瘤；多发结节堆积，高度警惕恶性肿瘤；对于奇怪的病例，随访很重要，肺活检很重要。

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：孙丹雄