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随着人口老龄化，老年踝关节骨折的数量也在不断增加。内踝骨折通常选择半螺纹松质骨螺钉（PTCS）、全螺纹皮质骨螺钉、张力带（TBW）以及抗滑钢板等固定。但术后会出现伤口感染、内固定不稳以及内植物突出导致疼痛等并发症。而钩型锁定加压钢板（H-LCPs）能够将剪切力转化为压力，提高骨质疏松骨折的稳定性，加速骨折愈合。本研究主要比较了H-LCPs和PTCS在治疗老年内踝骨折方面的临床效果。 回顾性分析2014年01月-2017年12月期间数据。共纳入258例老年患者（≥65岁），其中121例选择H-LCPs固定，137例选择PTCS固定，术后随访时间≥36个月。评估指标包括骨折愈合率、愈合时间、术后并发症发生率以及是否需要翻修等。 全麻或腰麻满意后，患者取仰卧位，大腿根部上止血带。H-LCPs组选择3.5钩型钢板固定，由内踝中点向胫骨远端干骺端纵行切开6cm，逐层切开后显露骨折端，1.2mm克氏针临时固定。选择合适长度的钩型钢板固定内踝骨折，3.5mm皮质骨螺钉固定胫骨远端，起于用锁定螺钉固定（见图1所示）。PTCS组选择1或2枚4.0mm的半螺纹松质骨螺钉，或1或2枚1.6mm的克氏针固定内踝骨折。如果合并有外踝或腓骨骨折，可以选择腓骨髓内针或锁定钢板进行相应固定。而后踝骨折则选择3.5mm的埋头螺钉或后方支撑钢板固定（见图2和3所示）。 图1. 75岁老年女性内踝骨折，选择H-LCPs固定。a, b术前正侧位X线显示踝关节旋后-内收型损伤，导致内踝剪切型骨折。c, d H-LCPs固定术后3个月随访。 图2.70岁男性内外踝骨折，分别选择半螺纹松质骨螺钉和腓骨锁定钢板固定。a, b术前X线显示内外踝骨折移位明显。c, d术后3个月随访。 图3. 90岁老年女性双踝骨折，分别选择H-LCPs和腓骨锁定钢板 拉力螺钉固定。a, b术前X线显示内外踝骨折移位明显。c, d冠状位和轴位CT显示内踝粉碎性骨折。e 术后3个月随访。 对于粉碎性骨折H-LCPs固定的愈合率高于PTCS固定（p＜0.001）。两组在骨折愈合率方面无显著性差异（H-LCPs：93.4% vs PTCS：89.8%，p=0.151），H-LCPs固定能够缩短骨折愈合时间（H-LCPs：10.2±7.0 vs PTCS：12.3±6.7，p=0.015）。在术后并发症发生率（19.9% vs. 28.5%, p=0.107），手术翻修率（6.6% vs. 13.8%, p=.074）等方面，H-LCPs组也是显著优于PTCS组。 对于粉碎性或骨质疏松性内踝骨折，传统的松质骨螺钉和TBW在维持复位和稳定固定方面，均具有一定的局限性。本研究发现H-LCPs具有较宽的接触面，能够有效地固定骨折碎块，同时能够将剪切力转化为骨折块之间的压力，尤其适用于伴有骨质疏松的老年患者。此外研究还发现H-LCPs组的平均愈合时间为10.2周，明显短于螺钉固定组（12.3周），而且也显著低于其他的固定方式，如：埋头加压螺钉固定（平均2.2个月），单枚拉力螺钉固定（平均3.7个月），以及防滑钢板（平均10.8周）等。而且H-LCPs不仅能够维持稳定固定，促进骨折愈合，降低医疗成本（约5.8%），还能够降低内固定失效和术后并发症的发生风险，术后功能康复过程中的AOFAS、OMAS及VAS疼痛评分等方面均具有显著的优势。 H-LCPs组粉碎性骨折患者多于PTCS组，但是两组术后骨折愈合率没有显著性差异，而且PTCS组患者的骨折愈合时间更短。与PTCS组相比，H-LCPs组术后并发症的发生率及翻修率也较低。从经济方面来讲，H-LCPs组的花费要比PTCS组低5.8%。尽管H-LCPs组和PTCS组的患者均达到临床和影像学愈合标准，但是对于老年骨质疏松性粉碎性内踝骨折患者建议使用钩型钢板进行固定。   |
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