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“杏林侠女” 痛经是妇科常见疾病之一，以中青年为多见，痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，也称“经行腹痛”。   王某，女，29岁，6月13日初诊。 主诉: 痛经15年，加重半年。 现病史: 患者自述从14岁月经初潮开始就有痛经。以前听老人们说，结婚生了孩子后就不会再痛了，于是这一忍就忍了十来年，期间也治疗过，吃药就好一点，不吃就又不行了，也没有治本，反复发作。去年小产了，出血量很多，持续了好几天，后来做刮宫手术才把血给止住 。从此以后出现了月经不调，有时一个半月才来一次月经，平时也很容易疲劳。每次来月经时，就感觉小腹疼痛空坠胀，严重时痛的要吃西药的止疼药，不能上班，要请假在家休息。近半年痛经越来越严重了，听亲戚说经常吃西药止痛有一定的副作用，也不能治本，所以介绍到我处就诊。现症: 来月经的第2-3天出现隐隐作痛，喜揉喜按，月经量少，颜色淡，质清稀，面色苍白，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，舌淡，苔薄，脉细无力。 诊断: 痛经。 辨证: 气血虚弱证。 治法: 补气养血，调经止痛。 方药:黄芪建中汤加减。 黄芪30克，白芍20克，桂枝10克，炙甘草6克，大枣6枚，生姜10克，饴糖30克，当归10克，党参15克，阿胶10克，益母草20克，香附10克，川芎10克，炒白术10克，茯苓10克，熟地15克，远志10克，茯神10克，酸枣仁15克，延胡索10克，鸡血藤10克。7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。 二诊:患者自述服用中药后，痛经减轻，睡眠比之前好些，面色也好些，原方去远志服用10剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。处方如下:黄芪30克，白芍20克，桂枝10克，炙甘草6克，大枣6枚，生姜10克，饴糖30克，当归10克，党参15克，阿胶10克，益母草20克，香附10克，川芎10克，炒白术10克，茯苓10克，熟地15克，茯神10克，酸枣仁15克，延胡索10克，鸡血藤10克。 三诊: 患者自述喝了中药后，感觉睡眠好多了，气色好很多，精气神也好多了，原方去延胡索继续服用10剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。处方如下: 黄芪30克，白芍20克，桂枝10克，炙甘草6克，大枣6枚，生姜10克，饴糖30克，当归10克，党参15克，阿胶10克，益母草20克，香附10克，川芎10克，炒白术10克，茯苓10克，熟地15克，茯神10克，酸枣仁15克，鸡血藤10克。 后来患者来电说这次来月经没有疼痛感，只是稍微有点要来月经的隐隐感觉，一会就过去了，整个来月经期再没有痛，其他症状也很好，还介绍一个朋友到我处治疗。患者说这个方子效果好，月经干净以后，又间断的喝了几个小疗程，半年后随访都没有再痛经，说这半年来再也不用吃西药的止痛药了，感觉太好了，也不用经期请假休息了，现在来月经都是正常上班。  张胜兵张利兵张利芳三兄妹合影于湖北蕲春李时珍纪念馆 详解:本患者的痛经是因为气血虚弱，经血亏虚所引起的。由于她平时身体虚弱，加上去年流产，失血过多，气血本虚，经血外泄，气血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故经期小腹隐痛喜按；气血虚冲任不足，血海满益不多，故月经量少，色淡质稀；气虚中阳不振，故神疲乏力；血虚不养心神，故心悸、失眠多梦；气血虚不荣头面，故头晕、面色苍白；舌淡，苔薄，脉细无力，也为气血虚弱之征。气血不足，致气血运行无力，滞而不畅，经血亏虚，“不荣则痛”。用黄芪建中汤加减，方中黄芪、党参、桂枝补气温中,通经止痛;当归、白芍、饴糖养血和中,缓急止痛;阿胶、熟地、川芎、鸡血藤、益母草补血养血活血调经；香附为气病之总司，女科之主帅，气中之血药，妇科调经之要药，行气止痛之要药；远志、酸枣仁、茯神养心安神；白术、甘草、生姜、大枣健脾胃,生气血；延胡索加强止痛之功；诸药合用,使气血充旺,血海盈满,则胞宫得养、胞络得荣。全方补气养血,和中调经止痛。妇人以血为本,经水为血所化,血随气行,血充气足,气顺血和,则经行畅通,疼痛自止。  本人现在坐诊地址：湖北省武汉市东西湖金地格林春岸张胜兵中医科诊所  关于痛经的文字记载，最早见于汉代张仲景的《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。” 本文所谓“经方”，专指《伤寒论》和《金匮要略》中的处方，诸方法度严谨，药味精简，层次分明，疗效卓著，受到后世医家的推崇。 合理使用常可达到一剂知，二剂已，覆杯而卧的效果。 1.1 非癥瘕类痛经常用的经方 ①原发性痛经：温经类方（温经汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、麻黄附子细辛汤），建中类方（桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、归芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、大建中汤），理中类方（理中汤、附子理中汤）、四逆类方（四逆汤、四逆加人参汤），调气类方（四逆散）、血水同调类方（当归芍药散）。 ②盆腔炎症或宫颈炎等引起的痛经：柴胡类方（小柴胡汤、大柴胡汤），黄芩类方（黄芩汤），承气类方（桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）。 1.2 癥瘕类痛经常用的经方 癥瘕类痛经一般是在非癥瘕类痛经选方用药的基础上再加用以下处方。常加用的经方：桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散、抵当汤、下瘀血汤、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸。 辨证机 痛经的辨证总体上可以分为2大类：“不通则痛”、“不荣则痛”。根据疼痛的规律、性质、部位、月经的期量色质、舌象、脉象等总结了10大辨证要点，以及寒热虚郁瘀5大证型，即气滞血瘀证、寒凝血瘀证、湿热蕴结证、气血虚弱证、肝肾亏损证。 
辨证选方 ①气滞血瘀证：经前或经期腹痛，胸胁乳房胀痛，小腹胀痛，月经血块，疼痛拒按，舌暗，脉弦；代表经方：四逆散合当归芍药散。 ②寒凝血瘀证：经前或经期腹痛、小腹冷痛，得热痛减，手足不温，舌暗，苔白，脉沉；代表经方：当归四逆汤。 ③湿热蕴结证：经前或经期腹痛，小腹灼痛，低热起伏，带下量多，黄稠臭秽，舌红苔腻、脉濡；代表经方：大柴胡汤或小柴胡汤合大黄牡丹皮汤。 ④气血虚弱证：经后腹痛，月经色淡，小腹隐痛，乏力气短，舌淡，脉细；代表经方：黄芪桂枝五物汤。 ⑤肝肾亏损证：经后腹痛，月经色暗，小腹隐痛，腰酸耳鸣，舌淡，脉细；代表经方：温经汤。
辨体质 根据中华中医药学会《中医体质分类与判定》标准，对中国人分成9种体质即：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。 临床发现，痛经患者的体质以气虚质、阳虚质、气郁质、血瘀质为多见，重症患者尤以阳虚质最多。原因可能与其喜饮冷，喜食生的蔬菜、水果，夏季过度使用空调，服装暴露，经期穿凉鞋不穿袜子等生活习惯有关。如果饮食不节或饮食偏嗜，恣食冷饮，如冰汽水、冰激凌、冰镇啤酒等，直接损伤中焦脾阳，使脾胃阳气日渐衰退，日久导致脾的运化功能减弱，继而脏腑功能逐渐减弱，长此以往，便形成了阳虛型体质。因此，在对此类痛经患者进行健康指导时，要加强防范寒邪、风邪的意识，防止不良生活方式伤及体内阳气。 建议患者，经前1周和行经期避免吃冷饮和水果等生冷食物，行经期穿袜子，避免穿凉鞋，注意防寒保暖，避免露脐装，注意经期卫生。 经前1周还可服用生山楂、红糖或小茴香、红糖或生姜、红糖，煮水作饮料。不喜酸或胃反酸者不用山楂。不喜辣不用生姜。服用期间不吃水果和冷饮等生冷食物。 临证思路 临床上遇到痛经患者，根据以上4个维度，综合使用经方，具体步骤： 第1步，明确诊断：根据病史（包括月经史、孕产史、家族史及手术病史），疼痛的发生发展与月经和剖宫产、人流术、输卵管通液术等关系，结合妇科检查，实验室检查及影像学检查，必要时可以行腹腔镜检查，作出明确诊断。 第2步，病机辨证：根据临床证据，确定病性、病位，确认病机。 第3步，确定周期：根据妇科调周理论，确定患者当前处于哪个期，根据周期规律考虑用药，尤其要重视排卵期、行经期和经前期的调理。 第4步，参考体质：根据中医体质理论，对患者进行体质辨识，以指导用药、预后转归、健康教育、治未病等，对患者进行个性化的健康教育。 6 结论 从4个维度综合使用经方治疗疾病，将其称为“4维疗法”，主要特色在于思维方式，这不同于目前的辨证论治和方证相应。 辨证论治的优势与局限性 临证时将病人的症状、体征等临床所见，归纳成病机，确立治法，然后选方择药或临时自拟处方。其特征是以理法方药为模式的推理式辨证方法。以古代宫廷医派，现代学院派，以及理论功底扎实、临床经验丰富的老中医为代表。优势：灵活，副作用小，最适合复杂性疾病、慢性病的调治以及养生保健。局限性：繁琐多变，过于灵活，难以复制，经验不易于总结传承，初学者很难领会其精髓。 方证相应的优势与局限性 临证时将病人的症状、体征等临床所见，与医生已掌握方剂的适应症相对照，辨别二者是否对应，再酌情加减或不加减。其特征是针对特定的症状或症候群用方。 以经方派，日本汉方为代表。优势：精准，速效，最适合急危重症，有利于经验传承、新药研发，适宜中医初学者快速入门。局限性：主观性强，过于机械，选错方时副作用明显，面对复杂疾病或多病集于一身时，应对乏效。 4维疗法的优势 辨证论治和方证相应，前者灵活却不精准，后者精准却不灵活。笔者临床上通过辨病症、辨证机、辨时间、辨体质4个维度应用经方，集二者优势于一身，精准又不失灵活，且较二者适用范围更广，实用性更强。 首先是辨病症。 以现代医学诊断为基础，结合中医特色诊断，目的是提高选方用药的精准度。以本病为例，传统的辨证论治不能精细区分原发性和继发性痛经，尤其对膜样痛经认识不足，临床效果难以令人满意。同样是膜样痛经，无完全与之对应的经方。笔者根据中医病症诊断特色，将这两大类痛经按照癥瘕类和非癥瘕类进行区分，将膜样痛经的治疗介于二者之间，临床上便可以执简驭繁，这对于妇科专科而言，深入总结专病专方专药尤其重要。 第二是辨证机。 教科书对于辨证分型的认识过于机械，无法适应于复杂的临床实际。本方法将辨证分为辨病性和辨病位两端，病位和病性可以自由而有机的组合，而不是教条的固定证型，这里以确认病机为目的，进而得到当下最符合患者实际的辨证结论。此法可以提高辨证论治的精准性，同时又摆脱了方证相应的机械性，特别适合疑难杂症或一般辨证困难时使用。 第三是辨时间。 时间性是辨证论治与方证相应最容易忽视的，也是妇科病最大的特色。临床上，医生使用传统的辨证论治与方证相应的方法，通常对患者只能开出一张处方。而根据月经周期的特点，应该更有针对性地选方用药。将经方与月经周期相结合，对于痛经，明确提出要重视排卵期、行经期和经前期的调理。尤其是排卵期的调理，这也是辨证论治与方证相应完全忽略但却至关重要的时机。甚至在辨证论治与方证相应疗效不佳时，如果能参考周期特点，灵活应对，则能大大提高疗效，解决诸多临床困惑。 第四是辨体质。 慢性病的产生、发展与变化常常建立在某种体质的基础之上。例如本病，阳虚血瘀体质的人极为常见。医生在选用经方时就可有的放矢，有时甚至可以根据体质直接选方，调理体质即可治愈痛经。另外，患者服药的同时，如果不注意生活方式，衣食住行仍然暴露在寒凉之下，其病肯定是不能被治愈的。所以，在开方的同时，一定要告诫患者避寒凉，最好予以个性化的健康教育，这跟服药同样重要。
这里重点介绍白芍这味中药： 白芍，中药名。为毛茛科植物芍药的干燥根。夏、秋二季采挖，洗净，除去头尾和细根，置沸水中煮后除去外皮或去皮后再煮，晒干。具有养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳之功效。常用于血虚萎黄，月经不调，自汗，盗汗，胁痛，腹痛，四肢挛痛，头痛眩晕。
入药部位：植物的干燥根。 性味：味苦、酸，性微寒。 归经：归肝、脾经。 功效：养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。 主治：用于血虚萎黄，月经不调，自汗，盗汗，胁痛，腹痛，四肢挛痛，头痛眩晕。 相关配伍： 治妇人胁痛：香附子四两(黄子醋二碗，盐一两，煮干为度)，肉桂、延胡索(炒)、白芍药。为细末，每服二钱，沸汤调，无时服。(《朱氏集验医方》芍药汤)
1、养血。芍药的主要功效之一就是养血，最著名的有补血第一方“四物汤”——川芎、当归、熟地、白芍，不仅补血，而且活血，是治疗妇科病的常用方。四物汤再加上活血化瘀的桃仁、红花就是桃红四物汤，更偏重于活血化瘀，是临床治疗妇科病的最常用方剂之一。 2、止痛。芍药有很好的柔肝、缓急、止痛的作用。《伤寒论》中有一个名方“芍药甘草汤”，只有芍药和甘草两味药，可解痉止痛。临床上，痉挛性腹痛、胃痛，女性痛经、乳房胀痛、乳头疼痛等，都可以用芍药甘草汤来治疗。 3、散瘀通络：芍药具有疏通经络、促进血液循环的功能，同时还可以促进机体的新陈代谢，常用来治疗痛经、闭经、跌打损伤等症状，可以起到散瘀通络的功效。 4、美容：由于芍药中含有芍药苷、氧化芍药苷等成分，可以促进皮肤的新陈代谢，从而起到美容的功效。 相关论述: 1、《本经》：'主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。' 2、《别录》：'通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，(治)时行寒热，中恶腹痛，腰痛。' 3、《日华子本草》：'治风补痨，主女人一切病，并产前后诸疾，通月水，退热除烦，益气，治天行热疾，瘟瘴惊狂，妇人血运，及肠风泻血，痔瘘发背，疮疥，头痛，明目，目赤，胬肉。' 【温馨提示】 请在专业中医医生的指导下辨证论治，精准用药。 【本人总结，如有不妥之处请同行指正修正】
本人参与兄长张胜兵编辑之《张胜兵解读温病条辨》，《攻癌救命录》《医门推敲》系列书。京东，淘宝均有售。
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