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武继涛 河南中医学院第一附属医院（河南 郑州450000）河南中医学院第一附属医院脑病科武继涛 摘要：本文较完整的分析了张锡纯治疗中风病的学术思想：辩证分脑充血、脑贫血两类，脑充血的病机特点为“血之与气，并走与上”，而脑贫血的病机特点为“上气不足”； 在治疗上突出平肝熄风、引血下行的应用，独创镇肝熄风汤、建瓴汤等名方；重视预防，早期治疗，并提出了具体方法。 关键词：张锡纯;中风病;学术思想;脑充血;脑贫血;镇肝熄风汤;建瓴汤 张锡纯，河北盐山县人。是我国近代著名医学家，主张中西医汇通，一生孜孜不倦，探求歧黄之术，被后世誉为“歧黄功臣”。 其著《医学衷中参西录》一书流传甚广，颇具影响，是近代中西结合的完美代表，他的很多学术思想到现在仍在指导着临床治疗，现将其治疗中风的学术思想总结如下： 1.学术源源 张锡纯治疗中风的学术思想源于张士骧、张山雷。张士骧重视实证，于“类中”一病研究颇多。他曾按照西医解剖实验理论，以锥伤二兔之前后脑，证实了生物的知觉运动“专由于脑”的说法，从而得出“盖此症皆由水火内动，肝风上扬，血气并走于上，冲击前后脑气筋，昏不知人”的结论。 他认为《内经》所载诸风，皆指外邪而言，而今人所谓卒倒暴仆即痰火上壅的中风，是《内经》的“厥证”，也就是《素问·调经论》所说的“大厥”。 在病机方面，他推崇河间将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰之论。由于水虚不能涵木制火，肝风内动，因而血并于上，冲击脑筋，与西医之说相吻合。 治疗上主张切不可用风药再行升散，愈散则风愈动，必将导致气不返而死。应使用养阴熄风，潜阳镇摄法，药选龟板、磁石、阿胶、甘菊、乌豆衣、女贞子、生熟地、蝉蜕等。 张氏对于类中风病因病机、治法方药等方面的认识，对张锡纯及现代治疗中风病有很大影响。兰溪名医张山雷不仅是中医临床家，也是中医理论家。 在张土骧观点基础上进一步发挥，撰有《中风亿埂罚衔蟹绮 案墙杂赡净鹉诙畏缟涎铮灾缕⒆哂谏希寤髑昂竽云睿璨恢耍愕У梗宀挥弥钪ぁ！倍≈驹次案窝舨痪福臼⑸纾て淦铣宸改裕鹑拍灾窬薄６饕蕉杂谥蟹缒匝芷屏训脑砦疵鳎攀挎荨端匚省さ骶邸芬唤诓斡梦餮В接筛位鹱酝缟慷て淦⒆哂谏希背宸改裕鹑派窬璨皇度恕<饶苌昝鳌端匚省菲⒆哂谏系恼嬉澹趾臀餮猿溲硐喾（1）。 2.辩证分脑充血、脑贫血两类 张锡纯在二张研究的基础上，明确指出类中有脑充血、脑贫血之别。“是以西人对于痿废之证皆责之于脑部，而实有脑部充血与脑部贫血之殊”，“是则河间主火，为脑充血； 东垣之主气，为脑贫血，一实一虚迥不同也。”（2）并指出，无论脑充血、脑贫血，其理论皆源于《内经》。《素问・调经论》“血之与气，并走与上，则为大厥，厥则暴死，气反则生，气不反则死”及《素问・生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血宛于上，使人薄厥”，认为“血之与气并走于上”乃为脑充血之根本病因。 “其脉必弦硬而长”，为肝气、胃气、冲气上冲、气血逆乱所致 ，兼见脑中疼痛、大便不通等气机升降逆乱、腑气不通之证。 而脑贫血证源自《灵枢・口问》“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”张锡纯认为“上气不足，脑为之不满”乃为脑贫血之病因所在。 此上气乃胸中大气，即宗气，其气能主宰全身，斡旋脑部，贯通心脉。脑不满者，乃血少也，因胸中大气虚损，不能助血上升，故脑为之不满矣。 脑不满而贫血，故可见耳鸣、头目倾眩，甚则可致肢体瘫废。其脉必“极微细无力”、或“沉微”。脑充血、脑贫血基本相当于现代医学所说的出血性中风和缺血性中风，在没有现代检查技术的当时能够将中风明确分类确实难能可贵。 3.治疗谨守病机，创引血下行之法 张锡纯在《医学衷中参西录》中记载治疗中风医案22则，总共出方42首。治疗谨守病机，脑充血的根本病机为肝风内动，肝阳上亢挟气血上冲犯脑，使脑部之血管因其冲激而充血甚至破裂所致，阴虚、气虚、瘀血为导致脑充血的重要致病因素，治疗以生杭芍、生怀地黄、生怀山药、玄参、山萸肉等补肝肾阴虚； 以代赭石、龙骨、牡蛎、生石决明等镇肝熄风；以怀牛膝、代赭石等引血下行、活血化瘀；以茵陈、麦芽等药疏肝理气。在张氏所创的建瓴汤和镇肝熄风汤中，皆重用牛膝、代赭石，有的用量多至45g。 张氏认为牛膝“善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。……重用牛膝引其气血下行，并能引浮越之火下行，……为治脑充血证无上之妙品。” 代赭石其质重坠，善镇逆气，降痰涎，通燥结，降逆气而不伤正，通燥结而毫无开破。因“肝火暴动而气血相并，上充脑部，唯用药镇敛肝火，宁熄内风，将其上冲之气血还，其证可挽回”，选用赭石，取其“下达之力速，上逆之气血即可随之而下”之长，使气血挟痰火等上涌之邪以迅速下降（3）。 脑贫血根本病机为气血亏虚，无力助气血上达脑络，气血瘀滞而致肢体痿废，气虚、阴虚、血虚、瘀血为导致脑贫血的重要致病因素，治疗以生黄芪、当归、白术等药升补气血，以乳香、没药等药活血化瘀，兼有外风者加用防风、桂枝等祛风解表药物。 尤其是其创制的引血下行法治疗脑充血给以后的治疗带来很多的启发。代表方为镇肝熄风汤、建瓴汤。 4.重视预防及早期治疗 张锡纯非常重视中风病的一级预防，认为中风病皆有征兆：“ 一、其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。 二、其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉痛，或耳聋目胀。 三、胃中时觉有气上冲，阻塞饮食，不能下行，或有气自下焦上行作呃逆。 四、心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。 五、舌胀，言语不利，或口眼歪斜，或本身似有麻木不遂，或行动不稳，时欲眩仆，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮”（4）。并强调：“所列之症，偶有一二发现，再参以脉象之呈露，即可断为脑充血之征兆也”。其病因病机是肝肾阴虚，水不涵木，肝失条达，肝气挟冲胃之气上逆，气血充塞于脑部所致。治宜滋阴潜阳，平肝降逆，引血下行。方选用建瓴汤(生地、生山药、生白芍、生赭石、怀牛膝、生龙牡、柏子仁)。方中以赭石、怀牛膝平肝降逆引血下行为主，以龙牡平肝潜阳为辅，生地、山药、白芍滋补肝肾之阴，柏子仁养心安神为佐，诸药合用而起到滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行之功效，直中病机，故张氏云服用本方后“能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈。”且治疗后必以“脉象平和，毫无弦硬之意”为治愈标准。对于“脑贫血证”易引起缺血性中风。张锡纯提出其脉象特点是“极细微无力。”为此，创立两首方：其一，“干颓汤”，主治肢体痿废，或偏枯，脉象极细无力者，处方：生黄芪五两 当归一两 枸杞一两 山萸肉一两 生乳香三钱 生没药三钱 真鹿角胶六钱 ( 捣碎)。” 其二，“补脑振痿汤”，主治肢体痿废偏枯，脉象极细微无力，服药久不愈者。处方：生黄芪二两 当归八钱 龙眼肉八钱 山萸肉五钱 胡桃肉五钱 蛰虫(大者)三枚、地龙（去净土)三钱 生乳香三钱 生没药三钱 鹿角胶六钱 制马钱子三分。共十一味药，将前九味煎汤两盅半去渣，将鹿角胶入汤融化，分两次送服制马钱子末一分五厘。”张锡纯在《医学衷中参西录》中不仅详细描述了中风先兆证的临床表现，而且提了行之有效的预防治疗方法，充分体现了中医治未病的思想理念。为现代临床中风病的防治提供了有益的借鉴。 张锡纯治疗中风的学术思想长期指导着中风病的诊断和治疗实践，值得我们进一步理解掌握，并在此基础上发展、提高。 参考文献： 1赵德喜．从《中风斟诠》看张山雷中风病学术思想[J]．中华中医药学刊，2008（6）2：1722 2张锡纯．医学衷中参西录[M]．石家庄：河北科学技术出版社，1985：335 线上问答内容仅为参考，如有医疗需求，请务必到正规医疗机构就诊
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