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江苏省涟水县中医院 唐寿延 提要 近代著名医学家张锡纯，毕生致力于中西医结合，全部心血融注于《医学衷中参西录》之中。尤其对“脑充血”的论治独树一帜。论证了脑充血即中风，对脑充血的病机、分型、辨治及预防都作了精辟的论述。 “脑充血”之说，倡自西医，实即《内经》中所谓的“大厥”和“薄厥”。《内经·调经论》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死。”《内经·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”可见“脑充血”之病早在春秋战国时代，就被我国传统医学所重视，只是未冠其名而已。 张锡纯（1860-1933），河北盐山县人。近代著名医学家，主张中西医汇通，一生孜孜不倦，探求歧黄之术，被后世誉为“歧黄功臣”。著述《医学衷中参西录》一书，流传甚广，颇具影响。书中对脑充血的论述有16条，约15万字。精辟地论述了脑充血的病机、分型、辨治及预防，并详细地记载了脑充血引起的头痛、腿痿弱、痰厥、偏枯、目疾、痫风的治验，还引经据典阐明脑充血亦中风的道理。 张氏自拟了建瓴汤、镇肝熄风汤以防治脑充血。张氏是历代医家中，最先将厥证倡名为“脑充血”，并治之效著的妙手。现仅就《医学衷中参西录》一书中有关“脑充血”的论述从以下5个方面进行分析、归纳。 1 脑充血的病机 张氏谓：“脑充血病之说倡自西人，而浅见者流恒讥中医不知此病，其人盖生平未见《内经》者也。”张氏认为西医单从解剖角度上，见血充实脑中，而不“深究病源”，就讥笑中医不懂脑充血，那是没有研究《内经》之故。张氏认为《内经》中的“血之与气并走于上”，即肝胆之火挟气血上冲脑部，脑中血管受冲激而膨胀，发为脑充血，则见头痛、眩晕；如果气血上行不返，升而愈升，脑血管因冲激过甚而破裂，则见昏厥不复醒，甚则死亡；如果气血上行之极，复返而下行，脑血管中血液渗出，出血少许，则昏厥可苏醒；如脑血管所出之血伤其司运动之神经则半身偏枯痿废、口眼歪斜、语言障碍。张氏提出，脑充血证多见于中年以后，既往多半为血压偏高者，如遇环境突变、处境不顺、情志不舒、暴怒过喜、暴饮多食、过度疲劳、劳心烦神等因素激惹，致脏腑之气化上升太过，气血上注于脑，即可诱发脑充血。 2 脑充血的分型 张氏根据西医解剖知识，结合临床症状，将脑充血按病情轻重分为以下3型。 轻型（脑充血）：“其血虽充实于血管之中，犹未出于血管之外也，其人不过头痛， 或兼眩晕，或口眼略有歪斜，或肢体稍有不利；” 重型（脑溢血）：“其血因充实过甚，或自分支细血管中溢出少许，或隔血管之壁因排剂过甚渗出少许，其所出之血着于司知觉之神经，则有累知觉，着于司运动之神经，则有累运动，治之得宜，其知觉运动亦可徐复其旧；” 极重型（脑出血）：“其血管充血至极点，而忽然破裂也，其人忽然昏倒，人事不知，其稍轻者，血管破裂不剧，血甫出即止，其人犹可徐徐苏醒。若其人不能自醒，亦可急用引血下行之药使之苏醒。然苏醒之后，其知觉之迟顿，肢体之痿废，在所不免矣。此证治之得宜，亦可渐愈，若欲治至脱然无累，不过百中之一二耳。” 张氏如此分型，与现在的“中风”辨证分型大体吻合。轻型相当于中风之中经络，无神志改变；重型与极重型相当于中风之中脏腑，有不同程度的神志改变。 3 脑充血的辨治 3.1 清火平肝，引血下行 脑充血因处境不顺，情志不畅，烦劳过度而诱发者，系肝胆之火挟气血上冲脑也。症见头目剧痛，甚则瞽目，心中满闷烦热，脉弦洪长有力。张氏提出：“欲治此证，当清火、平肝、引血下行”，确立了脑充血的治疗大法。且自拟建瓴汤，方用怀牛膝、生山药、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、生白芍、柏子仁，磨取铁锈浓水以之煎药。“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈。” 脑充血因暴怒、劳心烦神而诱发者，均系肝木失和，肾气不摄，木火炽盛，风自肝起，风火相煽，气血升腾，上冲于脑，致血管充塞而累及神经，令神经失其所司。症见头晕目眩、脑中疼热，或肢体渐觉不利，或口眼渐渐歪斜，或面色如醉，或颠仆昏不知人，或肢体拘急发为惊搐，或移时始醒，或醒后不能复原，或肢体痿废，或成偏枯，或其脉弦硬有力。张氏认为治此类病人，不单是“清火、平肝、引血下行”，还应予以镇熄肝风与滋肾。他在建瓴汤基础上加减，拟定了镇肝熄风汤，药用怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、玄参、天冬、川棟子、生麦芽、茵陈（嫩青蒿）、甘草。 在张氏所创的建瓴汤和镇肝熄风汤中，皆重用牛膝、赭石，有的用量多至45g。张氏认为牛膝“善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。······重用牛膝引其气血下行，并能引浮越之火下行，······为治脑充血证无上之妙品。”又因牛膝为补益之品，对脑充血引起的肢体屈伸不利、腰膝疼痛、腿痿不用等皆可用之。他还强调“尤以怀牛膝为最佳。”赭石其质重坠，善镇逆气，降痰涎，通燥结，性平和，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破。因“肝火暴动而气血相并，上充脑部，唯用药镇敛肝火，宁熄内风，将其上冲之气血引还，其证可挽回”，选用赭石，取其“下达之力速，上逆之气血即可随之而下”之长，使气血挟痰火等上盛之邪得以迅速引降。可见张氏重用牛膝、赭石是独具匠心。 3.2 随证加减，予以兼顾 张氏在应用建瓴汤和镇肝熄风汤的基础上，据证情灵活地进行加减化裁。如肝胆之火上冲过甚加龙胆草；头目剧痛加细辛、蔓荆子、珍珠母；心中烦热加生石膏；痰多加胆星；尺脉重按虚者加熟地黄、山萸肉；大便不实者，去龟板、赭石，加赤石脂、莲子；大便秘结者，加大赭石剂量，再加瓜萎仁、麻仁等；肢体拘急者加蜈蚣。 3.3 活血化瘀，尤擅用之 张氏认为“脑充血证，宜于引血下行药中加破血之药以治之”。“凡脑充血证其身体脉象壮实者，初服建瓴汤一两剂时，可酌加大黄数钱；其身体脉象不甚壮实者，桃仁、丹参诸药，亦可酌加于建瓴中也。”张氏治脑充血，常用红花等以化脑血管中瘀血。如服主方数剂后，“脉象平和，肢节渐能转动时，”再于方中加桃仁、红花、参三七等以化脑中瘀滞；肢体偏枯痿废，脉弦硬者，为防再中，加乳香、没药、丝瓜络、地鳖虫、地龙等通活经络之药；肢体痿废，难于恢复者，加鹿角胶、广三七、制马钱子等药以“眶动其神经”。 3.4 偏枯瘘废，慎用补阳还五 补阳还五汤是清代王清任创立，方中重用黄芪120g之多，是治疗气虚血瘀致偏枯痿废良方，后世常习用此方治疗偏枯。张氏认为，脑充血致偏枯痿废，“此方用之有效有不效，更间有服之即偾事者”，并要求临证“当细审其脉，细询其未病之先状况如何？”如果其脉细弱无力，或时觉呼吸短气，病发之后无心热头痛诸症，投以此方有效。而“脉洪大有力，或弦硬有力，更预有头疼眩晕之病，至病发时，更觉头疼眩晕益甚，或觉心中发热者，此必上升之血过多，致脑中血管充血过甚，隔管壁泌出血液，······其血粘滞司运动之神经，”则发半身偏枯。此时应镇降化瘀活络，用建瓴汤加味。万不能“确信王勋臣补阳还五之说，于方中重用黄芪，其上升之血益多，脑中血管必将至破裂不止也，····昏不知人······竟至不起”。因此，张氏告诫：“不可轻用补阳还五汤”。 4 脑充血的预防 张氏指出脑充血卒发之前，常有预兆出现，实较他证显著。如能认真预防，可避免或延迟发病，即使发作，也因防治及时，而预后良好。 张氏将脑充血的预兆详列如下： “1、其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。 2、其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉疼，或耳聋目胀。 3、胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行；或有气起自下焦，上行作呃逆。 4、心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。 5、或舌胀，言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳，时欲眩仆，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。” 张氏认为，上列之证，不必悉俱，若见其中一二者，即可断为脑充血之预兆。 当脑充血有预兆时，张氏强调要多服其所拟的建瓴汤或镇肝熄风汤，必服至脉象平和，方可停药。明确指出“此证宜防之于预，当其初觉眩晕头痛，或未觉眩晕头痛，而其脉象大而且硬，或弦长有力，即宜服镇肝熄风汤。迨服过数剂后，其脉必渐渐和缓，后仍接续服之。必服至其脉与常脉无异，而后其中风之根蒂始除。”张氏还用绿豆置于囊中作枕，为外用防治之法。 5 脑充血即中风 张氏认为脑充血即中风，反复强调：“脑充血之病名，倡自西人，实即《内经》所谓诸厥证，亦即后世方书所谓内中风证。”“细绎《内经》之文（大厥、薄厥），与西人论脑充血之议论句句符合，此不可谓不同也。”他在《内经》厥证论的基础上又从病机上进一步阐述自己的观点，“盖脑充血证之起点，多由于肝气、肝火妄动，肝属木能生风，名之为内中风，亦颇近理”。并且提出，中风不但因脑充血，而且也可因脑贫血。可见张氏对中风之认识，衷中参西，揭示其本质，开创了新说，与现代医学所称缺血性、出血性中风似有吻合。 笔者认为现代医学的脑血管意外与脑充血的证候、治则虽有一定联系，可供临证参考，但并非必然规律。实际上，脑血管意外因出血量多少、缺血灶的大小以及病变部位等因素的不同，临床表现差别很大，而且出血与缺血的病理改变也可互为因果，同时存在。故不可执现代医学观点来硬套张氏的脑充血观点，而当留意其辨证施治。 （收稿日期：2002-07-16） 江苏中医药2003年第24卷第1期 |
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