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结直肠切除术后消化道重建方式的选择 所剑 张洋 李伟 通信作者:所剑 吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科 结直肠切除术后消化道重建是结直肠手术中的关键步骤,适合的重建方式能够促进消化道功能的恢复,提高患者术后生命质量。目前结直肠切除术后可供选择的消化道重建方式很多,尚无标准方式,并且不同部位的结直肠切除术后消化道重建方式存在差异,临床外科医师应根据患者的自身条件及术中情况来选择最佳的方案。 消化道重建; 结直肠切除术; 吻合技术 消化道重建是消化道手术中的关键步骤,很多外科医师“重切除而轻重建”,导致重建后发生并发症,严重影响患者生命质量。自Heald提出直肠全系膜切除术(TME)以及结肠全系膜切除术(CME)以来,规范化的结直肠癌手术已经得到广泛推广,但结直肠切除术后消化道重建尚无标准方式[1-2]。重建器械的应用为结直肠切除术后的消化道重建方式提供了更多选择。而随着微创理念的进一步拓展和经自然腔道手术(natural orifice translumenal endo-scopic surgery,NOTES)等微创技术的应用,一些新的重建技术在腹腔镜结直肠手术的消化道重建中得到应用[3]。国际公认的消化道重建基本原则为:重建后具备正常消化道生理功能,维持患者营养状态和保证患者生命质量,并且操作简单,易于推广[4]。因此,选择适合的消化道重建方式对于促进患者术后恢复,降低手术并发症的发生率有重要意义。本文就不同部位结直肠切除术后常见的重建方式技术要点以及并发症的防治分别进行深入探讨。 1 重建方式及技术要点 1.1 右半结肠切除术后消化道重建 右半结肠切除术后采用回肠结肠吻合,分为端端吻合、侧侧吻合及端侧吻合3种方法。 1.1.1 回肠结肠端端吻合技术要点:手工吻合:(1)切断肠管,移除标本后,处理边缘血管弓,注意保护吻合口的血运良好,注意观察回肠肠管与结肠肠管的口径是否一致,如回肠肠管口径过细,可适当纵行切开回肠。(2)用3-0可吸收缝线间断全层缝合肠管,针距约3mm,边距约5mm,再用3-0可吸收缝线做间断浆肌层包埋缝合。(3)检查吻合口血运是否良好,是否通畅以及有无张力,最后关闭系膜 裂孔。 器械吻合:(1)于回肠拟切断肠管处放置荷包钳并切断肠管或者切断回肠侧肠管后手工荷包缝合回肠,将25mm或28mm吻合器钉砧头置入回肠断端内,应用直线型切割闭合器切断横结肠,移除标本。(2)距结肠断端5cm处纵行切开对系膜侧肠管,置入吻合器器身,于结肠断端中部出针,与回肠行端端吻合,检查吻合口是否通畅及有无出血。(3)用3-0可吸收缝合线间断包埋吻合口。(4)手工或直线切割闭合器横行关闭结肠纵切口,关闭系膜裂孔。 1.1.2 回肠结肠侧侧吻合技术要点:此法的具体操作各个地区略有不同,笔者常用方法如下:(1)切断拟切除肠管,移除标本。(2)将回肠和结肠的对系膜侧相对,助手将肠管及系膜铺平,避免系膜扭转。(3)两个肠管断端内分别置入直线切割闭合器的钉仓臂和抵钉臂,两臂合拢后检查有无夹入其他组织,击发后检查缝合钉线上有无出血。(4)将肠管断端侧全层用Alice钳夹持并铺平,应用直线切割闭合器闭合,闭合时注意吻合口宽度。(5)间断包埋浆肌层,不建议全层缝合,最后关闭系膜裂孔。 1.1.3 回肠结肠端侧吻合技术要点:(1)切断肠管后取出标本,将回肠侧肠管断端荷包缝合,置入25mm或28mm吻合器钉砧头。(2)将吻合器杆置入结肠,距结肠断端3~5cm于结肠对系膜侧穿出吻合器尖,击发完成吻合。(3)检查吻合口有无出血及是否通畅,浆肌层包埋吻合口,应用直线切割闭合器关闭结肠断端,缝合系膜裂口。(4)注意端侧吻合时侧方形成一个盲端常是术后并发症的根源[5]。 1.2 横结肠及左半结肠切除术后消化道重建 横结肠及左半结肠切除术后一般采取结肠结肠吻合,吻合方式包括端端吻合、侧侧吻合及端侧吻合。其吻合方式除了和术者习惯相关,吻合口的张力也决定了吻合的方式。 1.2.1 结肠结肠端端吻合技术要点:此类吻合适用于吻合口张力较大时,由于两侧肠管张力过于紧张而不适用侧侧及端侧吻合。 手工吻合:(1)切断肠管,移除标本后,处理边缘血管弓,注意保护吻合口的血运良好。(2)用3-0可吸收缝线间断全层缝合肠管,针距约3mm,边距约5mm,再用3-0可吸收缝线做间断浆肌层包埋缝合。(3)检查吻合口血运是否良好,是否通畅以及有无张力。 器械吻合:(1)于结肠远端拟切断肠管处放置荷包钳,沿荷包钳切断肠管或者切断远端拟切除结肠后手工荷包缝合结肠,将28mm或31mm吻合器钉砧头置入远端结肠断端肠管内,应用切割闭合器切断近端结肠,将标本取出。(2)距近端结肠断端5cm纵行切开对系膜侧肠管,将吻合器器身置入肠管,断端中部出针,与远端结肠行端端吻合,检查吻合口是否通畅并有无出血。(3)间断包埋浆肌层,手工间断缝合或应用直线切割闭合器横行关闭结肠切口。 1.2.2 结肠结肠侧侧吻合技术要点:双侧肠管游离充分,估计吻合口张力较小时可以选择此方法。(1)切断拟切除结肠肠管,移除标本。(2)将两侧结肠的对系膜侧相对,助手将肠管与系膜铺平,避免系膜扭转。(3)两个结肠断端内分别置入直线切割闭合器的钉仓臂和抵钉臂,两臂合拢后检查有无夹入其他组织,击发后检查缝合钉线上有无出血。(4)将肠管断端全层用Alice钳钳持并铺平,应用直线切割闭合器闭合,注意吻合口宽度。(5)间断包埋浆肌层,不建议全层缝合。(6)因此种方法对吻合口张力要求较严格,故吻合后务必检查吻合口张力,如张力过大则需要继续游离结肠,横结肠切除术后行结肠侧侧吻合时须将结肠肝曲及脾曲充分游离。 1.2.3 结肠结肠端侧吻合:(1)于结肠远端拟切断肠管处放置荷包钳,沿荷包钳切断肠管或者切断远端拟切除结肠后手工荷包缝合结肠,将28mm或31mm吻合器钉砧头置入远端结肠断端肠管内,应用切割闭合器切断近端结肠,将标本取出。既往习惯于将吻合器钉砧头置入近端肠管,但闭合后远端肠管形成盲襻储袋易造成粪便残存,因此推荐将吻合器钉砧头置入远端肠管。(3)将吻合器器身置入近端结肠,距近端结肠断端3~5cm结肠对系膜侧穿出吻合器针,击发完成吻合。(4)检查吻合口有无出血及是否通畅,间断包埋浆肌层,应用直线切割闭合器关闭结肠断端。 1.3 直肠切除术后消化道重建 直肠切除术后一般采取结肠直肠吻合,吻合方式以端端吻合为主,端侧吻合和侧侧吻合因适用范围窄且术后并发症发生率高已基本不再应用。 1.3.1 结肠直肠端端吻合技术要点:器械吻合:(1)游离和切除直肠及乙状结肠,必要时松解左侧结肠系膜至结肠脾曲,以降低吻合口张力。(2)应用切割闭合器切断直肠侧肠管,扩肛后确认吻合器口径,荷包缝合近侧结肠断端,放置吻合器钉砧头。(3)经肛门插入吻合器,经过肛管后动作要轻柔,向直肠断端插入的过程中先指向背侧,再向腹侧逐渐推送。(4)经直肠断端中部穿出吻合器针与吻合器钉砧头相对合,确认结肠系膜无扭转,吻合口无其他组织嵌入。(5)收紧吻合器后击发,注意击发时要保持吻合器在原位,如向下用力过猛易导致吻合器头部向上过度牵拉而撕裂直肠后壁。吻合器闭合10s以上退出,注意观察断端两个切割环是否完整,并注意观察有无吻合口出血。 手工吻合:随着吻合器械的应用,结肠直肠端端吻合的手工吻合已越来越少,但是部分强烈要求保肛超低位直肠癌的患者,可以采取括约肌间切除经肛吻合术后手工缝合。(1)按照TME要求游离直肠至肛管,将肛管向肛门侧尽可能全周剥离。(2)经肛门全周切除括约肌,将标本自肛门取出,切断肠管。确定由肛门引出的近侧结肠血运良好,肠管无张力。(3)应用3-0可吸收线将近端肠管前后壁、两侧壁与外括约肌固定缝合,将肛门皮肤黏膜和外括约肌与结肠全层进行全周缝合。注意针距不要过密,否则易造成吻合口狭窄,吻合后再次检查吻合口血运及张力。 1.3.2 结肠直肠侧侧吻合技术要点:结肠直肠侧侧吻合中最常见的是Duhamel吻合方法。(1)游离和切除乙状结肠及直肠,充分游离直肠后壁。(2)应用切割闭合器横行切断直肠侧肠管,扩肛后确认吻合器口径,荷包缝合近端结肠断端,放置吻合器钉砧头。(3)经肛门插入吻合器,经肛管后壁穿出吻合器针与吻合器钉砧头相对合,确认结肠系膜无扭转、吻合口之间无其他组织嵌入后击发,完成直肠残端远侧后壁与结肠断端的的端侧吻合。(4)经肛门置入直线切割闭合器,完成直肠残端与结肠的侧侧吻合。(5)吻合后要注意观察断端两个切割环是否完整,尤其要注意侧侧吻合口有无出血。 1.3.3 结肠直肠端侧吻合技术要点:结肠直肠端侧吻合最常见的是结肠贮袋手术。(1)此方法要求结肠需充分游离,故一定要游离乙状结肠和降结肠,必要时切断脾结肠韧带和膈结肠韧带。(2)移除标本后,距近侧结肠断端5cm左右对系膜侧切开结肠壁,置入吻合器钉砧头。(3)经肛门插入吻合器,在直肠断端中部穿出吻合器针与吻合器钉砧头相对合,确认结肠系膜无扭转、吻合口之间无其他组织嵌入后击发,完成直肠与结肠的端侧吻合。(4)注意观察断端两个切割环是否完整,并注意观察有无吻合口出血。 1.4 结肠全或次全切除术后消化道重建 结肠全或次全切除术一般应用于巨结肠、溃疡性结肠炎患者。因结肠次全切除术后吻合与结肠直肠吻合相似,故不再重复介绍,仅介绍结肠全切除术后回肠直肠吻合的方法。 回肠直肠端端吻合技术要点:(1)充分游离末端回肠背侧腹膜至十二指肠,注意勿损伤十二指肠及胰腺。(2)将吻合器钉砧头置入回肠断端,一般以28mm左右为宜,部分患者小肠过细需先应用肠钳扩张肠管。(3)经肛门插入吻合器器身,经直肠断端中部穿出吻合器针与吻合器钉砧头相对合,确认结肠系膜无扭转、吻合口之间无其他组织嵌入后击发,完成直肠与回肠的端端吻合。(4)注意观察断端两个切割环是否完整,并注意观察有无吻合口出血。 1.5 肠造口术 1.5.1 单腔造口技术要点:单腔造口多见于以下两种情况:(1)直肠、乙状结肠或降结肠肿瘤且肠道本身条件及未进行肠道准备的患者,行Hartmann术。(2)距肛门2cm以内的直肠肿瘤,行Mile术。单腔造口技术要点如下:(1)确定造口位置及造口引出腹腔外的路径,行腹膜外法时肠管应保证足够的长度,造口旁疝发生风险较大时建议选择此法,腹膜内法建议用于临时造口的患者。(2)切口大小要适宜,在拟行造口处切除2~3cm的圆形皮肤,切开皮下组织并展开腹直肌前鞘,切开腹直肌前鞘经腹直肌达到腹膜。(3)将包裹好的肠管取出,注意勿扭转系膜,勿污染造口处皮下组织。(4)将肠管与造口处腹壁各层固定,缝合肠壁仅缝浆肌层,确保缝合紧密,保持造口高于皮肤2cm,尽量外翻缝合结肠全层与真皮固定。(5)检查造口是否通畅,造口血运是否良好。 1.5.2 双腔造口技术要点:双腔造口多见于低位直肠保肛后的末端回肠预防性造口,因本文介绍的是结直肠切除术后的消化道重建,无法切除的直肠肿瘤而行乙状结肠的双腔造口在此不进行详细介绍。该技术的操作要点:(1)确定造口位置,在欲行造口处纵行切开皮肤,切开皮下组织并展开腹直肌前鞘,切开腹直肌前鞘经腹直肌达到腹膜。(2)将距回盲部30cm的回肠取出,注意勿扭转系膜。(3)将肠管与造口处腹壁各层固定,缝合肠壁仅缝浆肌层,确保缝合紧密,保持造口高于皮肤2cm,偏远端回肠处横行切开肠管,外翻缝合回肠全层与真皮固定。(4)检查造口是否通畅,造口血运是否良好。 2 重建过程中并发症的预防及处理对策 2.1 吻合口瘘 吻合口瘘的发生一般由以下几个原因导致: (1)吻合口张力过大。肠道吻合时一定要注意吻合口的张力情况,如吻合口张力过大,应进一步游离肠管。如横结肠吻合时建议彻底游离结肠肝曲及脾曲,结肠直肠吻合时建议彻底游离左侧结肠系膜,必要时也应游离至脾曲,结肠次全切除后回肠与结肠吻合时建议将回肠背侧腹膜游离至十二指肠处。 (2)吻合口血运欠佳。目前高龄手术患者愈来愈多,其中部分高龄患者合并动脉硬化,故手术前建议行血管造影重建,明确血管走行情况,尽可能多保留血管,如直肠低位的肿瘤可在保留左结肠血管的基础上行D3根治术。同时术中注意无损伤血管弓,吻合前再次检查肠管血运情况,如不理想应再切除一段肠管,同时再游离肠管以减轻吻合口张力。 (3)肠管条件欠佳。部分伴有梗阻的患者近端肠管高度水肿,强行吻合后易造成吻合口瘘,但部分患者合并肝转移,如行临时造口此类患者得不到关闭瘘口机会,生存时间内生命质量得不到保障,故建议存在肠梗阻患者术前应尽可能减轻肠管水肿,改善肠道情况。如乙状结肠或直肠肿瘤导致的梗阻,术前可置入经肛门肠梗阻导管,反复灌肠冲洗以改善肠管条件。降结肠中段以上的肿瘤因位置较高,术前可能无法应用肠梗阻导管,此类患者可术中应用灌肠器灌肠,切除阑尾后经阑尾残端置入灌肠器将近端肠管内残余粪便清洗干净。部分患者经上述方法处理后肠管条件得到改善可行一期吻合,但仍有部分患者肠管条件无法得到改善,此类患者不建议行一期吻合,应行肠造口术。 (4)术中操作不当。随着手术技术的逐渐成熟,单纯因缝合技术造成的吻合口瘘已不多见。外科医师需要注意的是吻合后冲洗腹腔时切勿过度牵拉吻合口,造成吻合口撕裂。 (5)吻合口瘘的处理对策。一旦发生吻合口瘘,通常需要保持引流通畅,预防感染,必要时进行腹腔冲洗引流。同时需要加强营养支持,保持正氮平衡。如果感染控制不佳,出现局部或弥漫性腹膜炎,保守治疗无效,需要进行手术治疗,常见手方 式为结肠造口将吻合口旷置或行Hartmann手术[6]。 2.2 吻合口出血 吻合口出血多发生于应用器械缝合时,应用直线切割闭合器行侧侧吻合后,应仔细检查断缘有无出血,如有出血应行电刀止血,必要时应用3-0可吸收线缝合确切止血。应用圆形吻合器闭合肠管之前,应去除多余肠系膜及肠脂垂,防止闭合时嵌入组织造成术后吻合口出血,因远端直肠系膜游离困难,易造成遗漏导致术后出血。绝大多数患者的吻合口出血经保守治疗后好转而不需二次手术止血,直肠吻合口出血可早期行内镜下电凝或血管夹止血。 2.3 吻合口狭窄 吻合口狭窄也多发生于应用器械缝合时,应用直线切割闭合器行侧侧吻合后。横行闭合肠管时应注意不要钳夹过多肠管,否则会导致吻合口狭窄;行端侧和端端吻合时应注意选取吻合器械口径的大小,如过小也容易造成吻合口狭窄。吻合口狭窄发生后部分患者可行内镜下球囊扩张治疗,必要时切除狭窄吻合口,常能取得满意效果[7]。 2.4 造口并发症 一般包括造口疝、造口内陷、造口脱出、造口狭窄及造口周围炎等。前3种均与缝合固定有关,建议分3层充分固定造口。造口狭窄比较少见,多见于皮肤处组织挤压,造口缺血导致局部肠管坏死内陷也可导致造口狭窄。上述4种并发症均应手术治疗,除造口疝外均应重新造口。 3 结语 结直肠切除术后可供选择的消化道重建方式很多,但是切忌千篇一律,所有患者采取一种吻合方式。应根据患者的自身条件及术中情况来选择最佳的方案。对局部解剖的了解,术中细节的处理是减少术中及术后并发症的重要措施。 [1] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. 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