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导读：通过吴鞠通《温病条辨》中对五苓散的加减运用，探讨其对张仲景五苓散的发挥。吴鞠通在继承张仲景学术思想基础上，汲取了叶天士《临证指南医案》的方药精华及其学术思想，结合自己临床感悟，注重五苓散用于治疗湿停下焦的组方特点，将其化裁后用于转筋、神志异常等病，使其不仅适用于下焦病证，是对其治疗病位的扩展，将其用于湿温下利、寒湿腹胀等病，使其适用于各种水饮病证，扩大了其疾病治疗范围，是对叶天士"通阳不在温，而在利小便"这一理论思想适用范围的进一步延伸，为后人加减运用经方提供思路，使之更贴合于临床。 欢迎引用本文： 李天顺, 刘亚敏. 论《温病条辨》对张仲景五苓散的发挥. 天津中医药大学学报, 2021, 40(5): 568-571. 论《温病条辨》对张仲景五苓散的发挥 李天顺1 , 刘亚敏2 （1. 广州中医药大学, 广州 510000;2. 广州中医药大学第一附属医院, 广州 510405）
《温病条辨》是清代医家吴鞠通的代表著作，系统论述了温病的因证脉治，是一部理法方药兼备的温病学专著，书中大量汲取前人学术思想和证治经验，尤其是张仲景与叶天士的学术精华，广泛运用经方，大量引用叶天士《临证指南医案》病案，并在其学术基础上，又创制出许多有效验方，发展了前人的学术理论。现就从《温病条辨》运用五苓散及其加减方的医案，探讨吴鞠通对经方五苓散的运用规律。五苓散首见于张仲景《伤寒杂病论》，主要用于治疗:
1）太阳病辨治不当，邪气循经入膀胱之太阳蓄水证（《伤寒论》第71~74条）。
2）水邪内结胃肠，升降失司之霍乱（《伤寒论》第386条）。
3）水停下焦，上犯中焦之悸吐（《金匮要略》痰饮病篇）。
4）心下痞（《伤寒论》第156条）。
其病位在下焦，病机为水湿痰饮，停于下焦，或上犯中焦；方用五苓散利水渗湿，温阳化气，茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，使水湿之邪从小便而出，白术健脾利水，桂枝辛温，通阳化气，兼以解表。方重在利水渗湿，同时少佐辛温之桂枝温阳化气是其方药特点，将其用于治疗水湿痰饮之病，正如张仲景所言“病痰饮者，当以温药和之”。该方为散剂，以“白饮和服”，是因水煎剂含水量多，饮用汤剂不利于水饮病邪患者的病情，且不利于胃气不和“水入即吐”患者服用，并表明“汗出愈”，汗出表明表邪解，气机畅，气行则水行，水邪去，则病症除。在剂量方面，五苓散用量为“方寸匕”，方中药物泽泻用量最大，为一两六铢，白术、茯苓、猪苓各等分，为十八铢，桂枝半两，用量最小，比例约为5∶3∶3∶3∶2。
《金匮要略》在原方基础上加一味茵陈而成茵陈五苓散，将其用于治疗湿热黄疸病。2 《温病条辨》对五苓散的运用2.1 治水湿内阻胃肠，升降失司吴鞠通在《温病条辨》中焦篇第51条直接引用《伤寒论》霍乱病篇第386条，并在按语示“奈时医不读《金匮》（误，实为《伤寒论》），不识病源……概以藿香正气散”等许多误治失治而殒命者，故特摘原文以告示后人，并在方后附运用该方加减经验，腹满者，乃湿邪盛，阻遏气机，予厚朴、陈皮行气消胀，健脾燥湿，口渴、面赤乃一派热象，然饮冰不知冷，腹痛烦躁，实为阴盛格阳，加干姜辛温，破阴回阳通脉。水湿之邪内阻胃肠是霍乱的主要病机，胃肠气机升降紊乱，则见吐利，邪正相争则恶寒发热，治以五苓散化气利湿，使湿邪从小便而去，胃肠气机畅通则愈。伤寒、温病都是感受外邪而引起的疾病，因其病因不同（伤寒为感受寒邪，易伤阳气；温病为感受温邪，易伤阴液），故其治疗也截然不同，其所体现的是中医辨证论治观念，吴鞠通不拘伤寒、温病疾病病名之偏见，抓住主要病机，有是证用是方，并能灵活加减，深得张仲景之学。《温病条辨》中焦篇第71条：“诸黄疸小便短者，茵陈五苓散主之。”湿邪困脾，运化失司，肝胆疏泄失常，兼夹寒热，相互胶结，郁而发为黄疸，故湿邪是黄疸的重要病机，湿邪不去，热亦难除，如吴鞠通所言“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，治当分消湿热。张仲景在《金匮要略》言“诸病黄家，但利其小便。”“黄疸病，茵陈五苓散主之。”发汗、利小便是祛除水湿之邪的主要途径，利小便之法尤为重要，吴鞠通遵张仲景之意，故用重在利水渗湿之五苓散，加以茵陈补其清热之不足，使湿热邪气分而去之。条文中“小便短”点明了水湿内留不去为黄疸病因，同时“小便短”也是运用该方的重要指征，可见其深谙张仲景治疗该病之要，为后人准确运用该方提供了一定参考价值。该方适用于气分实证之黄疸属于湿重于热者，现代药理研究及临床也证实，茵陈五苓散在保护肝脏、利胆退黄等方面有良好的效果。《温病条辨》中焦篇第92条：“湿温下利，脱肛，五苓散加寒水石主之。”此条是吴鞠通采自《临证指南医案》痢门“某案”而制定，湿温为典型的湿热类温病，湿热邪气，弥漫全身，阻滞气机，脾不升清，水湿不运，不能上输于肺，下迫大肠则便溏。脱肛一症，或为久泻久痢之脾虚气陷，或为湿热内阻之暴注下泄所致，此条“湿温下利”，为湿热下注泻泄所致。湿热胶结，难解难分，热伏湿中，湿性黏腻，缠绵难愈。吴鞠通谨遵叶天士“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的分消湿热思想，方用五苓散淡渗利湿，寒水石清其热，使湿热分消而解。若为脾气下陷之脱肛，则当用益气升提法，本方则不适用。五苓散重在利湿，清热之力微，故张仲景在此方基础上加茵陈治湿热困脾之黄疸病，此案则加用寒水石清热泻火，功在利湿与清热并举，使热邪从小便而去。同为湿热，病位不同，一在脾一在肠道，故用药不同。吴鞠通灵活用药，使之适用于湿热类下焦温病，扩大了经方的使用范围。《温病条辨》中焦篇第52条：“霍乱兼转筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之；寒甚，脉紧者，再加附子。”此条为寒湿内阻，搏结筋脉。湿阻气机，脾气不升，胃气不降，则呕吐泄泻。痹阻筋脉，阳气不得温煦则转筋，五苓散温阳化气利湿，然辛温之桂枝为方中量最少者，温通之力弱，加用桂枝增强其温通筋脉之功，若寒邪甚，则加用辛热之附子，散寒通脉止痛，防己祛风除湿，且通利小便，助五苓散利湿之功，《长沙药解》称其“味苦辛，性寒，入足太阴脾、足太阳膀胱经，泻经络之湿邪，逐脏腑之水气”，薏苡仁淡渗利湿，《神农本草经》称其“主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹”。湿邪去，脾能运化，气机畅，筋得气煦血濡则转筋止，故吴鞠通称其能“扶土抑木”。其次，吴鞠通在“小儿痉病瘛病共有九大纲论”中，论述了运用五苓散治疗小儿湿痉。转筋多认为是津液亏虚，不能濡养筋脉所致。痉证乃邪热炽盛，热极生风，或肝肾真阴亏损，虚风内动之严重病证。而痉病或转筋者，其病位在筋，筋脉柔顺需阳气温煦、筋血濡养，凡能影响气煦血濡之病变，皆可致痉。《金匮要略》中瓜蒌桂枝汤、葛根汤治疗邪犯肌表，痹阻筋脉，筋失气煦血濡而成痉则为佐证。张仲景用五苓散治疗水湿内停下焦膀胱，气化失司之膀胱蓄水证，吴鞠通则抓住其治疗下焦水湿之病机，加减祛湿通络之品治疗痉病（肝属下焦，其主筋），不离张仲景用方原意，水湿内阻，气化失司为两者共同病机，此可谓对五苓散治疗下焦水湿类疾病病位的扩展。《温病条辨》中焦篇第45条：“足太阴寒湿腹胀，小便不利，大便溏而不爽，若欲滞下者，四苓加厚朴秦皮汤主之，五苓散亦主之。”此为吴鞠通引用《临证指南医案》湿门周案，该案初诊用四苓加厚朴秦皮汤，2诊用五苓散，此案病位在脾，病机为寒湿内阻中焦，波及下焦。寒湿困阻气机，脾阳受困，运化失常，下迫肠道，则腹胀、大便溏，影响膀胱气化，则小便不利，治宜通阳化气利湿，重在利湿，吴鞠通遵叶天士“通阳不在温，而在利小便”思想，气化则湿亦化，用方重在利小便祛湿，加以厚朴辛温开气，助桂枝温散之力，且能行气消胀。秦皮，吴鞠通称其能清肝热（厥阴气至，为䐜胀，盖木克土也），并称若肝不热则不用，仍用桂枝，从其症状来看用桂枝更为适宜。湿郁开，2诊即用五苓散利湿为主，湿气除则气机畅，阳气自通。张仲景用五苓散治疗中下焦水湿痰饮类疾病，或加减治疗湿热类疾病，如茵陈五苓散治湿热在脾之黄疸，此案为寒湿在脾，吴鞠通结合叶天士治疗湿热类温病之学术思想，并将其扩展用于寒湿类温病，加减运用五苓散利湿通阳，扩大了五苓散适用疾病的范围，为后人加减使用经方作出了经典示范。《温病条辨》中焦篇第46条：“足太阴寒湿，四肢乍冷，自利，目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语，舌蹇语重，四苓加木瓜草果厚朴汤主之。”此条引用自《临证指南医案》湿门范案，病机为寒湿夹痰，郁阻脾窍，波及心包。脾主四肢，寒湿伤阳，脾不温煦则肢冷，“足太阴脾经连舌本, 散舌下……注心中”，寒湿甚，寒则气血凝滞，湿阻气机，沿经脉波及心包，故有神倦不语、舌蹇语重、舌白滑之症，寒湿下注则下利，运化失常，疏泄失常，则发为黄疸，叶天士提出“必当分利，佐辛香以默运坤阳”之治法，吴鞠通遵其意，方用“四苓”淡渗利湿，辅以木瓜化湿和胃，湿为阴邪，寒湿甚，非辛温燥热之药不能散，故以辛热之草果散寒燥湿，辛苦温之半夏、厚朴辛开苦降，燥湿开窍，符合《黄帝内经》“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡”治湿之法。张仲景用五苓散治疗饮停下焦、上犯中焦所致悸、吐、眩等症，水湿之邪，逆流横溢，无处不动，上犯清阳则头眩，停于中焦则呕吐，留于下焦则脐下悸动。此案则滞留于心脾两窍则神倦、舌蹇。吴鞠通抓住其病机，用五苓散加减利湿兼以开窍，可见其用方之灵活。尿液、汗液为人体水液排泄的主要途径，其中尿液这一途径尤为重要，足太阳膀胱经主一身之表，主司人体汗液、尿液排泄。当外感六淫之邪或内伤七情致人体气机失常，水液不能从汗液、尿液排出而停留于机体各个部位，此即水饮致病病位广泛的原因。张仲景创制五苓散，其中“四苓”重在利水渗湿，使人体水湿从尿液而出，佐桂枝温通经脉解表，使部分水湿从汗而解，甚合人体津液代谢之理，此为该方组方之妙。汗液、尿液的通畅，表明体内阴液充盛，阳能气化，如《黄帝内经》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，又如《伤寒论》中所云“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，故《伤寒论》中在方后也表明“汗出愈”，汗出畅，小便利，则阳气通达，水湿之邪自除，此为五苓散适用于治疗各种水饮病证之理。故吴鞠通在深刻把握张仲景制方之要基础上，对其创新发挥，使之适用于各种水湿类病证。《温病条辨》中五苓散用量分别为“三钱”，其各药物之间特点与《伤寒论》相同，均为泽泻用量最大，白术、茯苓、猪苓各等分，桂枝用量最小，比例约为5∶3∶3∶3∶2。柯雪帆认为《伤寒论》中五苓散的药物比例效果最好，吴鞠通谨遵张仲景原意，继承其原比例，是保持经方疗效的关键，也是发展经方的前提。张仲景创制五苓散，用其治疗水饮内阻胃肠之霍乱、水停下焦上逆之呕眩悸、水停膀胱之太阳蓄水，加减用于湿热困脾之黄疸等病证，病位在脾、胃、大肠、膀胱，病因为水湿、湿热邪气。吴鞠通用其治疗水饮内阻胃肠之霍乱、湿热困脾之黄疸、湿热下注大肠之下利、湿邪痹阻筋脉之痉病、寒湿困脾之腹胀、寒湿蒙蔽心脾之神志异常，病位在脾、胃、大肠、筋脉、心包，病因为水湿、湿热、寒湿邪气，其共同点是两者病位均在中下焦之脾、胃、膀胱，病因为水湿、湿热邪气，可见五苓散适用于病位属中下焦，病机属水饮湿邪内停者，为吴鞠通继承张仲景之学，运用五苓散之常法，吴鞠通又根据水饮湿邪上逆下注、逆流横溢、无处不到之特点，并结合叶天士治疗湿热类温病之学术思想，将五苓散加减用于腹胀、神志异常等寒湿类疾病，故凡水湿类疾病，五苓散均可加减用之，扩大了其使用的疾病范畴，又将其加减用于痉病、神志异常等病位在筋脉、心包病证，扩展了其使用的病位范围，然其根本又不离湿邪致病原理，变法之中蕴含常法。由此可知，吴鞠通对五苓散的运用并非对药味的简单加减，而是抓住张仲景制方之理，依患者病情变化灵活运用，《温病条辨》中还有许多对经方扩展运用的方剂，如张仲景针对阳明腑实证而立承气汤，吴鞠通根据阳明腑实兼夹有痰热雍肺、邪陷心包、小肠热盛、阴液亏虚、气阴两虚等证而分别创立出宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、增液承气汤以及新加黄龙汤等方剂，还有许多对经方进行变通的方剂，如根据麦门冬汤重用麦冬养阴之理，提出养阴益胃生津之法，变制出益胃汤、沙参麦冬汤等方剂，又根据炙甘草汤重用生地黄、麦冬、麻仁等药，提出咸寒养阴、滋阴息风之法，变制出加减复脉汤、三甲复脉汤等治疗肝肾真阴亏虚、阴虚风动之方。只有在熟练掌握经典理论及制方之本的前提下，才能对经方灵活运用而不失其魂，才能保证其良好的临床疗效。综上可见，吴鞠通所完善的温病理论，是对感受温热病邪所引起病证的研究，是对《伤寒论》的补充。由于历史等原因，两者的出现虽有先后之分，但在理论上互为补充，并无优劣之分，更不是对立的关系，正如吴鞠通在《温病条辨》凡例中所说：“是书虽为温病而设，是可羽翼伤寒……与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙……而万病诊法，实不出此一纵一横之外。”其不仅创立三焦辨证，丰富了《伤寒论》详于论述感寒邪病证而略于温热性疾病治疗的不足，还可看到其在继承《伤寒论》学术精华的基础上，结合温病理论的创新，为后人灵活加减使用经方，使之更贴合于临床，作出了良好的示范，符合中医辨证论治的思想，对于经方的推广运用有着积极的指导作用。
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