一文整理！冠心病合并房颤患者的合理用药

博览众长123 2021-11-25

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原创张云盛医学界心血管频道前天

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冠心病与房颤具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。

有研究显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%-21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%-30%。冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案是当前临床医生面临的重要挑战。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。临床上到底该如何合理用药？接着往下看~

ACS和（或）PCI后合并房颤患者的

抗栓治疗方案

目前关于急性冠脉综合征（ACS）和（或）经皮冠状动脉介入治疗后（PCI）合并房颤患者的抗栓治疗方案主要有以下研究：

表1：关于ACS和（或）PCI后合并房颤患者的抗栓治疗方案的最近研究

WOEST研究	该研究为开放、多中心、随机对照研究，研究证实了PCI术后OAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗的有效性和安全性。
PIONEER AF-PCI研究	是第一个比较PCI术的患者应用新型口服抗凝药物（NOAC）与维生素K拮抗剂（VKA）的随机、对照、多中心临床试验，旨在评价利伐沙班联合双联抗血小板（DAPT）的三联抗方案是否优于华法林为基础的三联抗栓方案。
RE-DUAL PCI研究	研究结果显示，与传统的华法林三联治疗组相比，达比加群150 mg+P2Y12受体抑制剂组和达比加群110 mg+P2Y12受体抑制剂组使国际血栓与止血学会（ISTH）定义的大出血事件或临床相关的非大出血事件绝对风险分别降低了11.5％和5.5％。
AUGUSTUS研究	阿哌沙班和P2Y12抑制剂所构成的双联抗栓治疗方案，引起的出血和住院风险更低，而缺血事件风险没有差异。因此，NOAC目前应该常规的被推荐用于房颤合并ACS或PCI的患者。
ENTRUST-AF PCI研究	艾多沙班和P2Y12抑制剂所构成的双联抗栓治疗方案，引起的出血和住院风险更低，而缺血事件风险没有差异。

冠心病合并心房颤动的风险评估

（1）针对房颤脑卒中风险进行危险分层，采用CHA₂DS₂-VASc评分评估患者发生脑卒中的风险，同时采用HAS-BLED评分评估患者发生出血的风险。

表2：CHA₂DS₂与CHA₂DS₂-VASc评分

表3：HAS-BLED评分

（2）针对冠心病常采用TIMI评分、GRACE评分、CURSADE评分、PRECISI-DAPT评分、DAPT评分以及EURO SCORE和SYNTAXⅠ、Ⅱ评分等对患者进行危险分层，决定介入治疗以及抗血小板治疗的方案。

表4：PCI合并房颤患者缺血事件的风险评估

（3）缺血与出血风险因素

表5：缺血与出血风险因素

高缺血风险

高出血风险

弥漫性多支病变的冠心病，且伴有以下至少1种情况：

①再发心梗；

②外周动脉疾病；

③需要药物治疗的糖尿病；

④肾小球滤过率约为15-59 ml/min/1.73m²。

①既往有脑出血或缺血性卒中史；

②其他颅内疾病史；

③近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血或与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；

④肝功能不全；

⑤出血倾向或凝血障碍；

⑥高龄或体弱；

⑦肾小球滤过率<15 ml/min/1.73m²或需要透析。

冠心病合并房颤患者抗栓策略

（1）稳定型冠心病（未行PCI）合并房颤患者的抗栓治疗：

根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC抗凝单药治疗。

对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在口服抗凝药物（OAC）（如利伐沙班2.5 mg bid）基础上加用阿司匹林75-100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）1-3个月，之后单用OAC抗凝。

对于适合新型口服抗凝药物（NOAC）的患者，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂（VKA）。
应用NOAC的患者，联合P2Y12拮抗剂只能应用氯吡格雷，目前你替格瑞洛尚无循证医学证据支持。

（2）ACS和或PCI术后患者合并房颤抗栓策略

个人临床经验总结：

既存在高出血风险，又存在高缺血风险：对于所有患者，在住院1周内均建议进行三联抗栓治疗[双联抗血小板治疗（DAPT）+口服抗凝药OAC，推荐新型口服抗凝药（NOAC）]；对于多数患者而言，在出院后可直接进行双联治疗（推荐一种NOAC+一种P2Y12受体抑制剂），12个月后进行单药口服抗凝治疗。

对于高出血风险的患者，建议缩短双联抗血小板（DAPT）治疗的时间，6个月后即可进行单药口服抗凝药物治疗。

对于高缺血风险（冠脉缺血或支架内血栓高风险）的患者：推荐院外三联抗栓药物1个月，之后进行双联治疗（推荐一种NOAC+一种P2Y12受体抑制剂），12个月后进行单药口服抗凝治疗；推荐应用NOAC进行口服抗凝治疗，推荐剂量为阿哌沙班5 mg bid；达比加群110 mg bid或150 mg bid，艾多沙班60 mg/d，利伐沙班15 mg/d或20 mg/d。

具体联合用药总结：

抗栓治疗应权衡血栓/出血风险，做到个体化治疗；NOAC联合P2Y12受体拮抗剂，下表为各类NOAC联合时候使用剂量

表6

达比加群（RE-DUAL PCI研究）

单联：150 mg/110 bid(根据肾功能调节)；

双联：150mg bid+P2Y12抑制剂组、110 mg bid+P2Y12抑制剂组。

利伐沙班（PIONEER AF-PC研究）

单联：利伐沙班15-20 mg qd（根据肾功能调节）；

双联：利伐沙班（15 mg qd）+氯吡格雷组；

三联：利伐沙班（2.5 mg bid）+氯吡格雷+阿司匹林组。

阿哌沙班（AUGUSTUS研究）

单联：阿哌沙班（5 mg bid）；

双联：阿哌沙班（5 mg或2.5 mg，bid）+氯吡格雷；

三联：阿哌沙班（5 mg或2.5 mg，bid）+氯吡格雷+阿司匹林。

艾多沙班（ENTRUST-AF PCI研究）

单联：艾多沙班（60 mg qd）；

双联：艾多沙班（60 mg qd）+氯吡格雷；

三联：没有数据。

NOAC对于肾功能调整用量：

图1

参考文献：

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：张云盛

责任编辑：袁雪晴章丽