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引用本文：国家卫生健康委能力建设与继续教育中心疼痛病诊疗专项能力培训项目专家组. 富血小板血浆在慢性肌肉骨骼疼痛疾病中的应用专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(43) : 3528-3533. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210816-01848. 通信作者：刘延青，首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科，北京100070，Email：lyqttyy@126.com 富血小板血浆（PRP）是通过离心的方法从自体血中制备出来的高浓度血小板血浆。临床上注射超过生理浓度的PRP至病损组织，可释放多种生物活性蛋白，抑制炎症反应，促进细胞增殖与迁移，加快退变、坏死组织的清除，同时能促进组织再生和愈合［1］，PRP疗法作为增强组织修复和再生的一种潜在方法，越来越多地被应用于治疗骨关节疾病、肌腱和筋膜损伤等慢性肌肉骨骼疼痛疾病，但临床适应证、使用方法等方面尚存在一定争议。 随着PRP在慢性肌肉骨骼疼痛疾病领域的基础、临床研究逐渐增多，近年来新的临床循证医学证据不断更新。为了更好地规范PRP在慢性肌肉骨骼疼痛疾病中的应用，国家卫健委能教中心疼痛病诊疗专项能力培训项目专家组依据国内外制订专家共识的方法学和步骤，依照循证医学证据，使用 GRADE 方法分别确定现有证据的质量（表1），为每个主题起草了一个或多个建议，制订了本专家共识。 一、PRP概述 PRP是经过离心自体全血获得的一种由多细胞成分组成的血浆浓缩物，其中包含了超过生理浓度的血小板［2］，以及超过1 500 种生物活性蛋白，包括血小板衍化生长因子（PDGF）、转化生长因子β（TGF-β）、血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）等，对于组织修复有重要作用［3］。同时，根据PRP中含有白细胞的浓度的不同，还分为纯PRP或贫白细胞PRP（P-PRP）和富含白细胞和血小板的血浆或富白细胞PRP（L-PRP）［4］。 【推荐意见1】PRP是经过离心自体全血获得的一种由多细胞成分组成的血浆浓缩物，其中包含了超过生理浓度的血小板及多种生物活性蛋白，对于组织修复有重要作用（证据等级：A；推荐等级：1）。 近年来，PRP在慢性疼痛治疗中得到越来越广泛的运用，其发挥作用主要通过以下两个方面：（1）再生与修复作用：PRP中血小板经活化后可释放出多种生长因子，加速间充质干细胞分化，促进细胞增殖与迁移，加速血管再生，促进细胞外基质的合成；（2）抗炎作用：PPR可以减少炎性因子的分泌，减轻周围组织炎症反应，从而达到缓解疼痛的作用。PRP中含有大量的生长因子，这些生长因子可以竞争性抑制炎症反应通路，减少炎症因子和酶的合成，降低白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以及金属蛋白酶浓度，发挥抗炎作用［4, 5, 6］。 【推荐意见2】PRP具有促进组织再生与修复、消除局部炎症等作用，在慢性疼痛治疗中得到越来越广泛的运用（证据等级：A；推荐等级：1）。 二、PRP应用的适应证与禁忌证 1.适应证：（1）骨关节疾病［7, 8, 9, 10, 11, 12, 13］：骨性关节炎、半月板损伤、距骨软骨损伤等；（2）骨缺血性疾病［14, 15, 16, 17］：股骨头坏死等；（3）软组织疾病/损伤［18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27］：粘连性肩关节滑囊炎/肩周炎、肩袖损伤、肱骨外上髁炎、髌腱炎、跟腱炎、跖筋膜炎、腱鞘炎等；（4）椎间盘源性疼痛［28, 29］。 2.绝对禁忌证［21］：（1）凝血功能异常：血小板功能障碍综合征、血小板减少症、出血性疾病等；（2）注射部位感染；（3）败血症。 3.相对禁忌证［21］：（1）非甾体类消炎镇痛药物停药未超过48 h；（2）全身皮质激素治疗停药未超过2周；（3）造血系统或骨骼系统肿瘤；（4）血红蛋白<100 g/L，血小板计数<105×109/L。 【推荐意见3】PRP应用中须严格掌握适应证、绝对禁忌证和相对禁忌证（证据等级：A；推荐等级：1）。 三、PRP在肌肉骨骼疼痛疾病中的应用 1.骨关节炎：PRP可以通过多种生长因子和炎症调节因子的作用，实现保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用。一些研究比较了PRP与透明质酸（HA）、PRP与安慰剂、PRP与神经电刺激治疗膝骨关节炎的效果，结果显示PRP关节内注射可显著改善骨关节炎患者膝关节功能与疼痛程度，且不良反应无显著差别［30, 31, 32］。同时也有研究表明关节内注射PRP并不能对骨关节炎患者的关节功能有明显改善［33, 34］，但meta分析显示，关节腔内注射PRP可以使绝大部分骨关节炎患者获益，包括改善疼痛、减少关节僵硬和更好地参与运动/体育活动（随访12个月）［35］。若患者关节腔有积液时，应先抽除积液，再注射PRP。每次注射剂量3~5 ml，间隔1~3周，一般注射1~3次为1个疗程［36］。对于半月板撕裂的患者，应用PRP可显著改善半月板撕裂的愈合率，有效减轻临床症状［37］。 【推荐意见4】PRP关节内注射可显著改善骨关节炎患者的膝关节功能与疼痛程度（证据等级：B；推荐等级：1）。 2.骨缺血性疾病：股骨头坏死（ONFH）早期的治疗方式是以髓芯减压术为基础的保髋治疗，但单纯髓芯减压术效果存在争议，PRP被推荐作为ARCO（Association Research Circulation Osseous）分级Ⅰ期和Ⅱ期患者髓芯减压术的辅助疗法［38］，可抑制局部炎症，促进血管重建、新生骨形成以及骨愈合速度，降低术后并发症，促进功能恢复。单纯PRP注射治疗不能完全逆转股骨头坏死的病理生理过程，临床上多以髓芯减压术联合PRP、髓芯减压术联合自体或异体骨移植并联合PRP、髓芯减压术联合干细胞并联合PRP等形式实现股骨头坏死的保髋治疗，可显著缓解患者疼痛，并减慢病程进展，但不适用于晚期患者，或病变坏死面积超过50%的股骨头坏死患者［39］。 【推荐意见5】PRP可辅助治疗早期股骨头坏死的保髋治疗，被推荐作为ARCO分级Ⅰ期和Ⅱ期患者髓芯减压术的辅助疗法，能够降低术后并发症，促进功能恢复，显著缓解患者疼痛并减慢病程进展（证据等级：B；推荐等级：2）。 3.肌腱损伤、肌筋膜炎：PRP含有大量促进组织愈合的生长因子和细胞因子，其中，VEGF可促进周围组织血管生成并重建血供，EGF、FGF、IGF-1则对细胞增殖、迁移和分化等起着重要作用，可促进肌肉组织再生、肌腱愈合并减轻炎症。因而，PRP可作为肌筋膜炎与肌腱损伤治疗的辅助方法，具有修复损伤、控制疼痛、恢复肢体功能等作用［40, 41］。Meta分析显示，PRP可以改善肌腱疾病的预后，通常在超声引导下将PRP均匀地注射在肌腱表面［42］。 PRP治疗肌筋膜炎或肌腱损伤时最佳的血小板浓度与用量、注射方式、治疗时机以及不良反应等还需要更多更深入的研究探索。 【推荐意见6】PRP可促进肌肉组织再生、肌腱愈合并减轻炎症。作为肌筋膜炎与肌腱损伤的辅助治疗方法，PRP具有修复损伤、控制疼痛、恢复肢体功能等作用（证据等级：B；推荐等级：2）。 4.椎间盘源性疼痛：近年来研究显示，椎间盘内注射PRP是一种安全有效的治疗盘源性腰痛的方法［43, 44］。对于顽固性腰背痛患者，可以首先进行椎间盘造影，对于造影结果呈阳性的患者，可以在造影剂外漏处注射PRP 3~4 ml［45］，也可以在椎间盘内注射PRP 1.5~3.0 ml［46］。对于合并有根性神经痛的腰背痛患者，可以采用后入路，经病变节段椎板间隙穿刺，进入硬膜外间隙，局部注射PRP 5 ml［47］。针对盘源性腰痛椎间盘内注射或在相应椎间盘平面的硬膜外注射PRP，容量为0.5~5.0 ml，每4周注射1次，共治疗2次，对于持续6个月以上的盘源性腰痛患者是安全的，且疗效也比较确切。 【推荐意见7】椎间盘内注射PRP是一种安全有效的治疗盘源性腰痛的方法（证据等级：B；推荐等级：3）。 四、制备方法及流程 1.制备方法：目前PRP没有统一的制备方法，随着临床需求、采血量、离心次数的不同，产品规格型号也不同，具体可根据不同产品说明书进行规范操作［48］。目前国家药品监督管理局（NMPA）批准的Ⅲ类医疗器械PRP产品情况见表2。 2.制备流程：（1）采血：操作者佩戴无菌手套，打开双层吸塑包装，将采血针与固定器连接，对患者皮肤常规消毒后进行静脉穿刺采血，等待软管中出现血液，将含有医用分离胶的采血管与固定器连接，一般根据不同制备方法采集约8~50 ml血液，血液采集完毕后，操作者需将采血管轻轻地反复倒置几次，使抗凝剂与血液充分混合，防止血液凝固。（2）离心：操作者于无菌环境下进行离心，离心机必须始终保持水平，如有需要，可在平衡管中加入适量无菌注射用水与采血管配平。操作者将采血管与平衡管对称放入离心机，根据不同产品制备方法，采用一次或二次离心法进行离心，离心时间为5~20 min。（3）抽取：完成离心操作，获得足量PRP后，操作者需更换无菌手套，将无菌转换器与采血管连接，收集所需PRP。（4）注射：建议PRP制备抽取完成后尽快使用，避免发生性质改变。操作者进行注射操作时，必须先进行患者注射区域局部消毒。PRP具体注射用量及注射部位的选择，需根据患者的具体病情而定。（5）观察：注射操作完成后，建议患者留观20~30 min，预防过敏等不良反应发生，并及时进行相关处理，无特殊不适及不良反应后方可离开［49, 50, 51］。 【推荐意见8】PRP的制备方法需严格遵守不同产品说明书进行规范操作，注意全程无菌，制备完成尽快使用。注射操作完成后，建议患者留观20~30 min，预防过敏等不良反应发生，并及时进行相关处理（证据等级：A；推荐等级：1）。 五、安全性评价 PRP来源于自体血液，具有较高的安全性，一般不会引起免疫反应、传播疾病或肿瘤。2018年版《骨关节腔注射富血小板血浆治疗膝骨关节炎的临床实践指南》显示［52］，作为强推荐证据，针对膝骨关节炎患者注射PRP不会增加不良事件发生率，安全性较好。在关于PRP治疗肩袖损伤和治疗肌肉损伤的回顾性分析中［53, 54, 55］，均未见PRP在安全性方面存疑的报道。在一项比较PRP和透明质酸注射的荟萃分析中也没有发现二者在不良事件方面有显著差异［56］。对于目前临床报道中的PRP注射后的局部肿胀、疼痛等，更多考虑并非是PRP直接引起，而是与操作者注射技巧和熟练程度有关。因此，规范化操作尤为重要。 【推荐意见9】PRP具有较高的安全性，一般不会引起免疫反应、传播疾病（证据等级：A；推荐等级：1）。 六、不良反应 1.肿胀和疼痛：PRP注射治疗肌腱病或膝骨关节炎时，比较常见的不良反应有注射局部和关节出现轻或中度疼痛和肿胀，患者一般能耐受，无需特殊处理。多数1~3 d症状自然消失。不良反应大多数与操作者注射技巧与熟练程度有关［57, 58, 59］。不同方法制备的PRP的获取方式影响关节内炎症反应的程度，这种影响与其中白细胞的数量有关［60］。有研究显示，与贫白细胞PRP比较，富白细胞PRP可诱导更强的炎症反应，这可能与富白细胞PRP在其分解代谢中的活性物质产生有关。在急性损伤中使用富白细胞PRP可能诱导过于强大的合成代谢作用而导致更多的瘢痕形成，因此，对于慢性肌腱损伤疾病，贫白细胞PRP更有助于其治疗。 2.其他少见的不良反应：包括头晕、头痛、恶心、出汗和心动过速等。值得注意的是，不良反应组的PRP注射量明显高于无不良反应组。这些不良反应多是全身性的，而不是局部的，而且程度不严重，持续时间很短，一般不超过30 min［61］。 【推荐意见10】注意预防、观察、处理PRP治疗的不良反应，如肿胀和疼痛；少见的不良反应包括头晕、头痛、恶心、出汗和心动过速等（证据等级：A；推荐等级：1）。 七、结束语 PRP在慢性肌肉骨骼疼痛病中的应用日趋广泛。临床上主要用于治疗骨关节病、骨缺血性疾病、软组织疼痛病及椎间盘源性疼痛。在临床应用中应严格掌握适应证和禁忌证，并按照不同设备参数要求，规范操作方法和流程。注意安全性评价和预防不良反应，适时进行疗效随访。 执笔者：马柯（上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科） 文献整理：黑光（郑州大学附属第二医院疼痛科） 专家组成员（按姓氏汉语拼音顺序）：鲍红光（南京医科大学附属南疼痛科）；黄东（中南大学湘雅三医院疼痛科）；梁立双（山东大学附属齐鲁医院疼痛科）；陆丽娟（南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科）；吕岩（空军医科大学附属西疼痛科）；刘广召（河北医科大学第二医院疼痛科）；刘金锋（哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科）；刘庆（西南医科大学附属中医医院疼痛科）；刘延青（首都医科大学附属天坛医院疼痛科）；马柯（上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科）；申文（徐州医科大学附属医院疼痛科）；宋涛（中国医科大学附属第一医院疼痛科）；陶蔚（深圳大学总医院神经外科&疼痛科）；王锁良（西安交通大学第一附属医院疼痛科）；夏令杰（河南省人民医院疼痛科）；杨晓秋（重庆医科大学附属第一医院疼痛科） 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 略 |
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