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今天是我写日记的第1189天。 进修跟诊的学芹师姐，在门诊结束的时候。 问:林老师，柴胡剂的四逆散，小柴胡汤，大柴胡汤，怎么样鉴别呢？ 我这段时间，看见你用的比较多的四逆散。 我说:这几首方子，在柴胡剂里面，是运用的比较广泛的。 学习方子的运用，可以从六经，方证，方机，来学习，这样会映象比较深刻。 同时，结合跟诊时具体病人的不同来思考，这样会有比较大的收获，理论与临床还是有一段比较长的距离。 四逆散，这首方子吧，这段时间，我运用的比较多，它是少阳证的一个方子。 主要由柴胡、芍药、枳实、甘草四味，但是组方精妙，配伍奇绝，其包含了3个方根： 柴胡、甘草； 芍药、甘草； 枳实、芍药； 柴胡、甘草:和解少阳，推陈出新。 芍药甘草汤:缓急止痛，解痉挛。 枳实，芍药:《金匮要略》载枳实芍药散，方治“产后腹痛，烦满不得卧”、“并主痈脓”。 柴胡、枳实、芍药均属行气解热药，但柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹挛痛。 另以甘草和诸药而缓急迫，故此治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而急迫者。 四逆散:脉有力，胸胁烦满，心下痞塞，形似大柴胡汤证，不呕而不宜攻下者概可用之。 小柴胡汤你比较熟悉了。 小柴胡汤由柴胡、人参、甘草、半夏、黄芩、生姜、大枣等七味药物组成，均是普通常用之品。 药虽至简，而全方之功能，深切于少阳病机。 方中参、草、大枣，益气扶胃，加半夏生姜和胃降逆，合之使阳明充实、气机畅达，即可扶正以达邪，更可使少阳半表半里之邪，不易传里。 亦即《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。 又如柴胡合黄芩以解少阳之邪； 柴胡疏少阳之表，黄芩清少阳之里。 使内外俱解、表里具宁。 伤寒论97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 从这条可以看出，小柴胡汤，参姜枣草的作用，通过扶正来祛邪。 小柴胡汤运用广泛，今天就不一一举例。 大柴胡汤大家实际上是非常熟悉的，它是由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、生姜、大枣、大黄所组成。 在《伤寒论》跟《金匮要略》里面都有出现，比如说《伤寒论》的第103条、136条、165条。 还有《金匮要略》里面的“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” 大柴胡汤从六经的角度来说，它是属于少阳跟阳明合病的一首方，临床中只要出现有少阳病，又有阳明热证的，那么就可以使用大柴胡汤。 主要是一些热证、实证、一些胆胃综合征。 比如说我们现代人，这种体质的因素，多肉、多酒、熬夜、体质肥胖、高血压、高血脂、高血粘、月经失调这些，在临床中都会见的比较多。 大柴胡汤在胡希恕先生讲里面主要常见于呕不止、心下急、微烦、热结在里，汗出的话呢，表是不解的，有心下的痞硬、呕吐、下利，舌苔是黄的。 那么临床中很多疾病都可以用，比如说郁热、淤血、脑系精神病、胃炎、淤滞、呕吐、下痢、小儿积食等。 大柴胡汤在临床中往往和什么方合用呢，在我们脑病科里面，实际上用的最多的是桂枝茯苓丸，也是胡希恕先生最常用的。 还有就是我们科门诊里面有一部分病人失眠跟精神障碍，左少腹有压痛的，在做复诊的时候。 你可以尝试一下合桃核承气汤，特别是急性的，不过如果你不是专科的话，可能看的比较少，我们在门诊中有挺多这类疾病的，效果很好。 那么大柴胡汤在胡希恕先生里面，他经常加的，比如说热重、口干燥、口苦、舌苔黄、舌质红、舌苔黄腻的，他一般就加石膏； 如果是湿热明显的，那么就合茵陈蒿汤； 如果是说腹痛明显，右下腹疼痛明显，有一些阑尾炎、胆囊炎，往往合的是大黄牡丹汤。 你通过以上比较会发现，这三首方，有自己彼此的影子。 我们做个排列: 小柴胡汤，四逆散，大柴胡汤。 会发现四逆散，处于小柴胡汤、大柴胡汤之间，没有小柴胡汤的善于正虚一面，又没有进入到阳明在里的层面，处于两者之间。 对于少阳证，偏于以气机不畅的，我会可能多以四逆散为主。 进入到少阳阳明层面的，腑病的，我可能多以大柴胡汤为主。 小柴胡汤偏于正虚体弱为主，再加上前面三个方子的组成，分析，整体基本上可以在临床可以鉴别运用了。 可以通过读以下文章来加深理解: 林佳明，广西钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房)主任，副主任医师，医院首届名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，老年大学保健班教师，广西医师学会脑病专业委员会副主任委员。 师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。 跟随经方大师冯世纶教授学习经方，参加第17期经方传承班学习，之后一直践行经方。 全国名老中医董少龙教授、黄李平教授，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。 北京归来后一直从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班，学员来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎，崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 用纯中医疗法治疗常见病、多发病，如中药内服、外用、针刺、艾灸、刺络放血、火针等纯中医治疗各种常见病、疑难杂病、急危重症特色突出。 |
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