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经方表证易且难,明辨取效须臾间(下)

2021-11-29  汝州中医...

导读

冯世纶教授讲稿

讨论这两个病例就是要强调认识表证非常重要。我吸取了一些经验教训,就是学了几十年了,学到老了,对表证还没有认识完,没认识清楚。对于表证还要继续认识,并不是说感冒了才有表证,慢性病也有表证,好好读《伤寒论》就知道了。所以治表要发汗,慢性病也发汗。慢性病是内伤,怎么能发汗呢?这是后世方的认识论。经方的认识论是,内伤杂病有表不解也要发汗,这是《伤寒论》上写的

有表证时要发汗,治表,当然发汗并不是发大汗。当没有表证时用发汗治疗是不对的,徒伤津液,加重病情;当有表证时不注意解表,使病情缠绵不愈。因此,必须重视表证的证治。

《伤寒论》详细地记录、总结了前人有关表证证治的经验,如果能用心解读,多能心领神会、学以致用。就会表现的像个艺术家一样,达到很好的疗效。这说明你学习到了咱们祖先张仲景传给我们的一些经验,学懂了,会用了,那就表现得非常神。

胡希恕先生在本研究上做出了突出贡献,从认识表证上,解读了许多《伤寒论》的条文。最近我在整理胡老的笔记的时,看到了他对于第208条的“身重”的解释:

第208条的原文是:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。”

有人可能对大承气汤的适应证,对“四大症”记得很清楚,但是记住那些适应证会用大承气汤吗?往往不会,这是因为没有理解原文。后世对这一条的认识是大承气汤证有身重,实际这是误解这个条文。胡希恕对这一条文做了解释,跟别人不一样。他首先从文字上下工夫,这里有一句“虽汗出不恶寒者”,如果表解了,当然是汗出不恶寒,但是这里用“虽”是干嘛呢?这是个警示语,以为汗出不恶寒就是表解了,实际是告诉你,虽汗出不恶寒,但是这并不是说表解了“虽”字在这起着关键作用。“其身必重”后应该是句号。出现“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒,其身必重”,就是告诉你表还不解,身重不是用大承气汤的适应证,不能连着读下去。所以这是个注解的文字,告诉你身重不能用大承气汤,往后“短气,腹满而喘,有潮热者,此外已解”,这时才能用大承气汤。后边注解“若汗出,微发热恶寒者,外未解也”,这是解释身重,身重是外未解。

大青龙汤、白虎汤的适应证有身重,白虎汤是因为汗出多,热出去了但是表又虚了,邪气又进来了,湿停在表,所以身重那是表不解。《伤寒论》中有身重是表不解的记载,所以身重不是大承气汤的适应证。胡希恕先生的解释就是因为表不解。所以胡希恕先生对这个表证研究、《伤寒论》条文中有关表证的认识都非常清楚。

对待表证并不是说太阳病发汗、少阴病在表,其他就没事了。实际上认识表证不那么容易,实践说明对表证的认识不是个容易的事。原因之一就是文献记载不集中,过去没有专门讲表证的书,但是实际上《伤寒论》就是专门讲表证,讲表证的理论,只是没有那么全面地介绍表证,另外,一些讲到表证的书和文章都不全面,或是传抄都有错误,或是缺乏认识

如关于桂枝茯苓丸只有《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中有条记载,症状只强调了瘀血,其他的症状都不明确。以药测证,桂枝解表降冲逆,那么桂枝茯苓丸有表证吗?谁也不知道。我也好长时间想有桂枝是不是有表证,思考了好长时间。还有《伤寒论》第106条云:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血目下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”,这里特别提出“外解已”用桃核承气汤,桃核承气汤里有桂枝,这桂枝起什么作用没人说,也找不到相应资料。

以药测证,我们说有表证,但是好多人不理解,我们也不太理解。虽然提出“外解已”,但是我们从有桂枝来说,就应该有表证。实际上读《伤寒论》时这个用词也很关键,桂枝二越婢一汤也是“此无阳也,不可发汗”,不可发汗怎么还用桂枝二越婢一汤呢?麻黄不是解表嘛。所以读《伤寒论》,有些文字功夫也要过关,方证、药的知识也要过关,并要反复地读。今天咱们不讨论桃核承气汤里面的桂枝有没有解表的作用,热结膀胱,没有表了,全入于里了,但是桂枝起什么作用?这是一个问题,我们需要探讨。还有乌梅丸里的桂枝、柴胡桂枝干姜汤里的桂枝,起解表作用吗?

好多方证对表证的认识、对药物作用的认识、对表证的治疗,从古至今都没有十分明确、十分完善,需要我们反复地总结经验来认识、提高,逐渐完善这个证据。

有人说《伤寒论》是张仲景发明的,还有人说辨证论治是张仲景发明的,这些在经方发展史上根本不成立,经方是一代一代人的经验积累,到现在还没完善。张仲景只是一代经方的传承人,所以对经方的认识、对表证的认识我们还要进一步探讨、总结,桃核承气汤中的桂枝到底用来干什么?我们还需要认识。

我们称胡希恕先生为大师,这是后人对他的尊称,但是他自己总是认为“我没考虑好”,经常这样说。所以他不说话,实际上就是有些东西他真是没考虑好。如第187条叫“系在太阴”。“太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日大便硬者,为阳明病也。”这一条后世注解怎么误解?后世注解认为是由太阴病转阳明病,这是个错误的看法,实际上并不是这么回事。这条是讲湿和热的关系。湿热郁于里,如果小便利,湿就没了,就不发黄了;如果小便不利,又湿又热,就发黄疸了。如果热厉害得不得了,湿都蒸发了,就成阳明病了,也不会发黄,是讲这么个道理。

胡老做了解释:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴”,他这样注解以后,还在后面打了个问号,写了几个字“再细考”,意思是这次考虑是这样,不一定对,还需再考虑考虑。从这可以体会到对《伤寒论》的每一条条文他确实认为没有考虑好。

说明对《伤寒论》的认识,我们进行研究时需要反复地思考,胡希恕先生总说没有考虑好,所以没有出书,他内心这么想,实际情况也是这样。所以面对经方几千年来无数前辈的经验总结,我们说不是张仲景一个人的经验,是无数经方前辈的经验总结,在这本书这些经验面前,我们每个人都是小学生,不要说我们学得最好。我们对经方并没有完全认识,有好多问题需要我们探讨,所以我自己学习得很不好,就是把这些经验谈一谈,希望我们能做一代经方传人。

参考文献:

陈建国.《仲景学说“经方国际联盟”现场实录》

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