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发现颈动脉斑块,怎么办?

2021-11-29  马思鹰眄

临床上经常会遇到体检发现颈动脉斑块的患者,来门诊进一步求诊,患者通常都会很紧张:

“我血管是不是要堵了?”

“我是不是得中风了?”

“我的颈动脉斑块与抽烟有关吗?”

“我头晕是颈动脉斑块造成的吗?”

“我该怎么办?”

“颈动脉斑块能消除吗?”

“是不是可以通过手术清除颈动脉斑块?”

“颈动脉斑块可以逆转吗?”

一连串的问题,让我们一个个来回答。

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斑块的困惑

一、颈动脉斑块怎么来的?

随着生活水平的提高,人们对健康也越来越重视,尤其是近年来颈动脉超声检查普遍开展,很多患者被发现存在颈动脉斑块。40岁以上的中老年人在体检报告中,很容易见到“颈动脉斑块形成”、“颈动脉硬化”、“颈动脉内中膜增厚”、“颈动脉狭窄”之类的字眼。

有调研发现,随着年龄的增长,颈动脉斑块的发生率越来越高,这是血管的一种正常反应。我国40岁以上人群颈动脉斑块检出率是40%,60岁以上人群颈动脉斑块检出率是90%。

颈动脉斑块是如何形成的?

年龄是不可干预因素。颈动脉斑块在30岁左右就开始生长了,到了40岁左右斑块会明显增大、增多,而到60岁左右,体检没有发现1个动脉硬化斑块的人就寥寥可数了。对于大多数人来说,斑块伴随着年龄增长而逐渐加重,不同个体斑块形成速度不一,这是个体化。

通俗地说,水在水管里流动,时间长了,水管壁上会沉积了大量的水垢。颈动脉就像「水管」,我们的血液长年在血管里不停地流动,那么血液里的一些脂质成分,就会缓慢地沉积在血管壁上,而颈动脉斑块就是血管壁上的水锈和污垢沉积,时间久了会导致血管狭窄堵塞。

颈动脉斑块大多是由动脉粥样硬化引起,血管内皮损伤是基础,多数与高血压、糖尿病、高血脂等慢性病关系密切;而不良的生活方式,如吸烟、肥胖、缺乏运动、熬夜等也会加速血管内皮损伤,起到了推波助澜的作用。其它放射治疗的合并症、血管炎、夹层、肌纤维发育不良等是少见的原因。另一个原因是颈动脉起始部存在明显分叉,血流变化较大,内膜受到的冲击压力较大,此处血管容易损伤,斑块也比较容易生成,造成狭窄或堵塞。

血管斑块,就是血管上的水垢。血管内皮受损后,血液中的脂质成分入侵并沉积在内皮下,巨噬细胞吞噬脂质后变大形成“泡沫细胞”,泡沫细胞堆积而形成斑块,让血管壁变硬、变厚,同时让血管越来越狭窄,最后可能会把血管逐渐填满,甚至闭塞!

颈动脉斑块首先与年龄有关,其次颈动脉斑块主要由动脉粥样硬化引起。

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斑块狭窄程度与斑块的易损性

二、颈动脉斑块的危害有哪些?

颈动脉是负责向大脑供血的血管生命线!位于颈部,体表可及,也与大脑密切相关的浅表大动脉,也是人们了解脑血管健康的一个窗口。颈动脉是血管健康的风向标,与大脑、心脏危险性密切相关。那么,颈动脉斑块一定会导致脑梗塞吗?

我们按直觉一般会这样想,颈动脉斑块造成血管狭窄了,血液流通不顺畅了,脑血流会相应减少,自然会引发身体出现许多的不适感,比如说会造成脑组织缺血、缺氧,患者会经常将动脉狭窄与头晕目眩,记忆力减退关联起来,但这其实是一个误区。

颈动脉斑块产生影响取决于两个方面。

1、第一方面是狭窄程度。颈动脉斑块会造成狭窄,但通常50%以下的狭窄不会引起脑血流的减少,甚至严重狭窄和完全闭塞也不一定会引起脑血流的减少;另外一个变量是侧支循环的代偿,只有当狭窄程度严重,而侧支代偿较差时,才会出现脑供血不足,并引起相应症状。当颈动脉狭窄程度不严重(不超过70%)或侧支代偿良好时症状一般不明显,甚至无症状。

2、第二方面是斑块的稳定性,是否为易损斑块。

颈动脉斑块一定会造成脑梗塞吗?答案是否定的。60%以上脑梗塞是颈动脉狭窄造成的,也就是说颈动脉狭窄是脑梗塞发生的主要原因,但颈动脉斑块狭窄并不一定导致脑梗塞,只有少部分颈动脉斑块患者最后会因此而出现脑梗塞。

颈动脉斑块除了造成狭窄外,另一个危险是斑块在不稳定状态时可以脱落,导致远端脑血管的闭塞,造成脑梗塞。斑块的稳定性决定其最后的结局:a.稳定斑块可退化,保持稳定,或在几十年时间里缓慢生长直到可能引起狭窄或闭塞。b.不稳定斑块像一个破坏了的菜花,易发生自发性糜烂、裂纹或破裂,在血流的冲击下,就可能会脱离血管,在不稳定斑块引起狭窄之前即可引起急性血栓形成、血管闭塞和梗死。

无栓子,无梗死。

无斑块脱落,无梗死。

无不稳定性斑块,无梗死。

颈动脉斑块可以预测未来脑血管疾病的风险程度。颈动脉斑块是一种未病,我们必需重视它。

这需要对颈动脉斑块进行全面的检查:CTA、MRA和DSA检查,以及颈部超声和斑块MR检查。对斑块的狭窄程度与易损性确定,直接决定了治疗方式,包括:他汀,CEA和CAS等。

所以,发现颈动脉斑块,不用过度恐慌,但是要引起重视。

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斑块的稳定性与不稳定性

三、颈动脉斑块应该这样管理

动脉粥样硬化性颈动脉狭窄常常是全身血管病变的一部分。因此,控制可以导致血管动脉粥样硬化的危险因素是颈动脉狭窄治疗的基础。主要包括:适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒、合理的控制血压、血糖、血脂等。斑块的危险是可控的,甚至可以被逆转。

对于颈动脉斑块的管理,指南指出:

  • 1、2019年《中国脑血管病影像指导规范》特别指出:探寻脑血管疾病病因(鉴别狭窄病因,评估斑块易损性,随访斑块进展以及药物治疗效果);
  • 2、2019年《中国脑卒中一级预防指导规范》里明确指出,要对40岁以上的高危人群进行常规筛查,确定是否有斑块,如果有斑块,应确定斑块性质如何等。

2017年中国《头颈部动脉粥样硬化诊治共识》指出:

  • 1、对于仅有颈动脉内膜中层厚度(IMT)增厚患者无缺血性卒中,血脂在正常范围,不建议他汀治疗;合并缺血性卒中,建议他汀治疗;
  • 2、对于已存在颈动脉斑块患者无缺血性卒中症状,狭窄>50%,无论血脂是否异常,建议他汀治疗,LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L);
  • 3、无缺血性卒中,狭窄<50%,血脂正常范围,依情况而定;
  • 4、有症状者,建议他汀治疗。
  • 5、如果颈动脉斑块比较小,颈动脉狭窄程度<50%,平时没有任何症状;建议:戒烟,戒酒;不熬夜;控制血压;服用降血脂药(他汀类药);
  • 6、如果颈动脉斑块比较大,颈动脉狭窄程度>50%,无论血脂高不高,均建议服用降脂药;

对于手术治疗,2017年中国《颈动脉狭窄诊治指南》指出:

  • 7、有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%者应行手术;有症状性颈动脉狭窄,无创检查颈动脉狭窄度处于50%~69%可行手术;
  • 8、无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%可行手术;无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度<70%, 但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态可行手术;
  • 9、目前手术方法有两种。一种是颈动脉内膜剥脱术,通过开放手术把血管内的斑块剥离出来。还有一种是颈动脉支架成形术,通过血管内操作在血管狭窄处放一个支架,把血管撑开。
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颈动脉斑块与生活的密切关系

小结

颈动脉斑块主要由动脉粥样硬化引起,颈动脉斑块可以预测未来心血管疾病的风险程度;其评测除了狭窄程度外,还应包括斑块的易损性。最佳治疗为生活方式调节,包括适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒,合理的控制血压、血糖、血脂等,必要时佐以药物,主要治疗药物为他汀。 颈动脉斑块的手术治疗与否应根据不同情况而定,应考虑有无症状、狭窄程度和斑块性质。

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作者介绍:卢旺盛

副主任医师,医学博士

强联智创(北京)科技有限公司 首席医学专家

北京天坛普华医院神经外科 副主任医师

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