多年便秘“怪”案

风声之家 2021-11-30

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王二的读书笔记 2021-11-29 21:45

首先详写本案：

马X，女，67岁，2020年9月，曾因便秘二十余年于我处就诊，当时患者由于被前医连续应用各类通活泻下剂长达半年时间，均不见大效，至当时大便仍5~6日一次，不用开塞露难下；且经长时间过度治疗，心阳大衰，伴有明显胸闷，气喘，诊知：寸口脉浮迟弱中痰滑明显；腹诊胸胁痞满痛，趺阳脉不至，太溪脉浮而无力，下肢水肿明显。

值此正虚邪实之际，救阳为主，处以（处方记忆不甚明晰，大致如下）：

茯苓30 炙甘草15 生五味子10 干姜10 姜厚朴15

白附片30 制远志6 煅牡蛎20 薤白15 全瓜蒌15

（反药双签字）3付水煎服，嘱咐其服完后复诊

患者3日后复诊，言心慌胸闷大减，但大便仅有便意但未下，后用开塞露解出干粪球若干，加之患者急于返回东北老家，于是上方微调后带走6付。

2021年11月21日（本年1诊），患者自东北老家前来就诊，主诉仍为便秘，言去年6付药服完后，精神，体力，睡眠均可，唯大便仍5~6日一行，不用开塞露难下。内经云:魄门亦为五脏使，患者苦便秘20余年，其原因可能较为复杂，故须详询详察。

察：患者长期从事农业劳动，除便秘外余无所苦，家庭生活幸福，孕产史无明显异常；观其形：身形丰满，面色稍黑黄，精神较佳，语声大，语态较为急切，尺肤稍干而硬，手形厚实，鱼际饱满，但手皮干，手心稍有蒸热感。腹诊满腹胀满硬痛，尤以脐周按压痛明显。诊其寸口脉，脉形芤动为主，关前大痰滑满布，几乎超过关部；虚里处稍有不支持之感；同时极偶尔可见停顿。遂计时诊脉2分钟，又仅见一次停顿。遂问其是否有胸闷，背部闷，气喘等心区不适，患者否认。又诊其趺阳脉，断为芤动长涩。至此，暂断患者为阴血不足所致之血虚便秘，同时有脉结代之象，取炙甘草汤方意加瓜蒌薤白处方：

炙甘草8 党参6 桂枝8 生姜2大片生地黄32

制山萸肉12 麦冬12 麻子仁6 全瓜蒌10 薤白10

制远志4

3付，水煎服，嘱咐患者当日即服一副，两日后复诊

2021年11月23日本年二诊：患者复诊，言服药后但有便意，但无大便解出，且服至本日早间，稍有头胀之感。请患者歇息5分钟后计时诊其脉，见患者脉体芤动象已不明显，但整个脉体滑浊满布，邪气弥漫；腹诊时，患者下腹压痛较上次更加明显。遂考虑阴血已足，是否此时为推陈出新之最佳时机？然由于患者寸关之间（虚里处）遂邪气弥漫，但不似阳明腑实证之滑涩或骑跨横实于脉道之象，故未取承气汤为主方，改以只是薤白桂枝汤方意通泄之，处以：

全瓜蒌24 薤白12 炒枳壳12 桂枝6 姜厚朴12

酒大黄5 乌药5

2付，水煎服，嘱其后日再复诊

2021年11月25日本年三诊：患者复诊，言服药后有便意，但仍无大便解出。且服药后稍有乏力感。

此时我明白，上方已经动及患者中气，不宜再行通泄了。请患者稍歇后诊脉，见患者脉中邪实满布之象似稍有消退，同时脉体又见芤长象。此时，我突发奇想，如此大力推陈，不能祛邪反而伤正，我便开始怀疑，患者腹诊与脉诊中所诊得之信息，是否真切。

为验证猜想，我针刺患者双侧天枢穴。曾于多份文献中习得，针刺双侧天枢穴，可以机械刺激肠道蠕动，从而起到推动大便下行的作用。若针刺后患者大便下行，或脉诊有明显变化，则患者脉象中所现之邪气，很可能并不实在；且患者每每脉现芤动之血亏象时，邪气似并未侵入脉体芤形之中，这就使我排除了患者是实邪（如瘀血等）入血分的可能。

结果，留针五分钟后，神奇的事情开始发生了：

患者寸口脉部邪气逐渐消散，至留针20分钟时，脉形基本呈现芤、弦、长、稍硬的形态；而取针后，患者脉中邪气弥漫之感又开始笼罩上来。

于是我更加确信：正虚（血虚为主），邪实（燥粪堆积），肠腑所以不运行者，筋急缺血也。本年一诊所立炙甘草汤，为填补之法，而非柔敛之方。肠腑气血运行不畅，可以筋急立法柔敛之。故取芍药甘草汤加当归治之，处以：

当归9 酒白芍18 炙甘草9 炒花椒1（加炒花椒之用意，为稍佐辛通，以化阳气助血运行也）

三付，水煎服，嘱其三日后复诊。

2021年11月28日本年四诊：患者复诊，言服药后两日内大泻五次，每次都有诸多宿便燥粪滚滚而下，且泻下后只觉身体轻松，神情舒畅。再诊其脉，滚滚邪气已不见，但有芤长稍硬之血虚为主的脉象呈现。芍药甘草汤敛阴柔筋之效已达，后续巩固，当以柔肝养血为主。故处以当归建中汤善后：

桂枝15 炙甘草10 酒白芍25 当归9 饴糖30

生姜 3片大枣1枚

6付服两日停两日，水煎服

本案所记，极尽详细甚至啰嗦，是因为此案中，有诸多值得思考，乃至警醒之处：

1、但凭一诊，不足恃也。中医发展至今，其诊法经历了从复杂到精炼，从繁琐到简单的过程。但从未衍化到“一诊独大”或“一诊即可断病”的境况。因为人体是极尽精密复杂的。任何一个信息在身体上有所表现，都有可能出现被未知因素干扰的情况。所以，无论再精专哪一诊，都会遇到“假”的情况。如本案中患者脉象、腹诊就极具欺骗性，满脉滑浊之象，腹诊也是满腹胀满硬痛，按之益甚；这就给人以不一泄为快就不能根治其所苦的错觉；然而针刺后气滞一行，筋急一缓，患者脉中所现“邪气”顿时消散，这就说明此邪并未如其所表现出的那样坚实，甚至有“虚张声势之感”。这时候，多诊合参的意义，就非常重大了：排除个别诊断的假象，以多诊所证，形成完整的“证据链”，方可断病于“少误”（毕竟人力之所为，实不敢写无误二字）。

2、单看此案，前两诊所误，难道真的不能从脉诊上，发现端倪？首先，在本年首诊之时，平心而论，我是犯了一个思维惯性上的错误，那就是“脉象主要特征，就是病人的主要病机”。因为脉上缺血了，所以我先补补血，再顺便借着补血的劲力稍作通利。但是，细细分析，患者脉形芤动，可这个貌似心血不足，心神不安的“动”态，难道就没有可能是患者燥粪生浊，氤氲扰神所导致的？回过头看针刺时邪气消退的程度，加上患者服炙甘草汤后的反应，实际上本年一诊大补脏阴，很可能是过度的。

再看二诊的通下剂，开的如此痛快，却没有仔细分别正邪在脉道上的态势；如果正邪消长形成矛盾，导致病人出现不适，那么，在脉上应该出现正邪长久交争而留下的痕迹，比如燥粪化热的脉数，燥粪久停导致的脉涩，这些其实都不明显。所以这时候妄行泻下，加上自己脑补前医泻下无用，是没有同步补顾气血所致，这些都是缺乏证据的。所以，在诊病过程中，是非常忌讳拿不出证据时，去做0——1——2的推论的。大多数时候，直接的诊断体征，只能支持0——1的推导，而1——2的推导，若要落地，必须有诊断证据支持。从这个角度看，我在二诊的应对，其实是自己想当然的结果。