「便血」别只想到痔疮，还可能是这4类疾病！

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一图get鉴别诊断！

先来看一个病例。

患者男性，46岁，因间歇性左上腹痛、腹泻五个余月，加重伴便血及发现腹部包块3个月，于2020年8月23日入院。

患者五个余月前出现左上腹痛，呈阵发性，腹泻每日3-5次，为黄色稀便，排便后腹痛渐缓解，在当地用中、西药治疗，效果不佳，上述症状间断发作。近三个月来，腹痛加剧，每次持续3-5小时，服止痛药及排便后方可缓解。大便稀糊状或水样，混杂黏液脓血，于腹痛停止后仰卧位可扪及左上腹包块。

2002年因“肠穿孔”行右半结肠切除及肠吻合术。

腹部查体：腹软，腹直肌右侧有一纵形手术瘢痕，长12cm。左上腹可见肠型及蠕动波，局部压痛，稍活动，无反跳痛。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，可闻气过水声。肛门无外痔及肛裂。

辅助检查：B超示 “左结肠肿瘤”。腹部CT和全胃肠钡餐摄片示结肠脾曲部有一个 6.5cm×3.5cm×3cm的包块，自肠壁凸向肠腔，局部肠腔狭窄，包块上段肠腔扩张，考虑结肠癌。

8月25日行剖腹探查术，右半结肠已切除，回肠-横结肠端侧吻合术后。横结肠与脏层腹膜粘连，距脾曲10cm处肠壁增厚变硬，扪及肠腔内有一包块，对应系膜淋巴结直径0.3cm-0.5cm多个，行包块段结肠切除、横结肠-降结肠端端吻合。

病理诊断：结肠炎性纤维性息肉。

便血可起源于胃肠道的任何部位，引起便血的疾病种类很多，并不局限于痔疮和直肠癌 。今天就让我们来盘点一下那些会出现便血症状的疾病。

首先，了解一下什么是便血

约85%的便血由下消化道出血（LGIB）引起。以往将LGIB定义为Treitz韧带远端的出血；然而，由于小肠出血和结直肠或肛管出血之间的病因差异，LGIB现在定义为起源于结直肠和肛管的出血。

图1:便血的鉴别诊断流程

盘点那些会出现便血症状的疾病

 

1

缺血性结肠炎

缺血性结肠炎（IC）是肠道缺血最常见的病因，IC是由于结肠某段短暂性供血减少所致，随后的再灌注损伤通过各种机制引起持续的细胞和组织损伤。大多数IC由供应结肠的小血管的非闭塞性损伤引起，没有明确的促诱发因素。

诊断要点

IC缺乏特异性症状，尚无明确的诊断标准。诊断依据总结如下：

临床表现：腹痛、腹泻、血便；

影像学检查：腹部CT或B超提示结肠炎症；

结肠镜检查：片状黏膜水肿和红斑、紫绀/蓝黑色黏膜结节、浅表溃疡和（早期）假膜、紫色黏膜伴深层溃疡等符合IC的表现；

排除诊断：无既往或后续炎症性肠病诊断史，粪便培养艰难梭菌、沙门氏菌、志贺氏菌、大肠埃希菌、弯曲杆菌呈阴性，无近期抗生素使用史，无任何原因引起的机械性梗阻（肿瘤、肠扭转、疝），近期未接受血管手术。

治疗选择

在大多数患者仅需保守治疗，包括静脉输液行液体复苏、胃肠减压（如果存在肠梗阻）和肠外营养（使肠道休息）。少数发生结肠扩张的患者可通过置入肛管或内镜下减压。抗生素可缩短IC的持续时间和严重程度，并预防肠道细菌从受损的黏膜易位。

约17%-28%的患者需要手术切除缺血的肠段，大多数需接受结肠造口术。手术治疗的适应症包括肠坏疽、广泛的中毒性结肠炎、肠穿孔、出血、病程超过2-3周及保守治疗后恶化者。

2

炎症性肠病

炎症性肠病（IBD）是一组慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。IBD可能与对肠道中微生物的异常和持续的免疫反应有关，涉及遗传、环境或微生物因素与免疫应答之间复杂的相互作用。

诊断要点

胃肠镜检查及活检是IBD诊断和分类的标准。UC仅累及结肠浅表黏膜，呈弥漫性分布；CD的特征是透壁性溃疡，可累及从口腔到肛门的胃肠道任何部分，呈节段分布。

腹部CT用于反映病变位置、评估严重度和识别瘘管、脓肿和肠狭窄等并发症，应在内镜检查后进行。

UC，特别是中重度UC均可见便血，多为黏液脓血便，鲜血便也不少见；CD患者的便血相对UC少见，但也可为首发症状。

IBD患者常见的异常实验室检查结果包括贫血、血小板增多、低蛋白血症和炎症标志物升高。

治疗选择

IBD的治疗包括活动期诱导缓解和静止期维持缓解。常用药物包括氨基水杨酸盐（5-氨基水杨酸、美沙拉嗪）、糖皮质激素、免疫抑制剂（巯嘌呤、硫嘌呤、环磷酰胺）、抗-TNF生物制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗）。

由于CD炎症的透壁性，出现瘘、腹腔内脓肿和肠狭窄等并发症时需要手术干预。手术也适用于药物难治性IBD。

3

大肠息肉及息肉电切后出血

息肉是指黏膜表面突向肠腔内的隆起物，可简单分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两大类，前者包括腺瘤，家族性或非家族性息肉病等；非肿瘤性息肉有错构瘤、幼年性息肉、炎性息肉、增生性息肉等。

诊断要点

大肠息肉多数无症状，也可表现为腹泻、便血、贫血或腹部不适。间断性肉眼血便是大肠腺瘤最常见的临床症状。病灶位于直肠者，血常染于成形粪便表面，息肉位置较高时，粪便呈黯红、红褐色，或与粪便相混的紫红血块，大量出血少见。

息肉的诊断主要靠结肠镜，不但可以发现息肉的部位、大小，还可以活检进行组织病理学诊断。

治疗选择

肠道息肉切除能降低消化道肿瘤发生率及死亡率。一旦发现直径>5mm的大肠息肉，应给予切除并行病理检查。内镜下切除术治疗胃肠道息肉已成为大肠息肉治疗的主要方法。

止血方式：术后的消化道出血是最常见的并发症，包括早期出血（<12h）和迟发性出血（术后12h-14d）。可通过黏膜下注射肾上腺素、创面喷洒硫糖铝混悬凝胶混合血凝酶或应用止血夹止血。

4

结肠憩室

结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构，95%位于乙状结肠。结肠憩室的发病率呈上升趋势。

诊断要点

结肠憩室常在进行肠镜检查等检查时偶然发现，大多数结肠憩室不引起任何症状，称为憩室病。当憩室发炎或感染引起引流障碍时，称为憩室炎，症状包括腹痛（左侧居多）、发热、恶心、呕吐、痉挛和便秘。可能的并发症包括：脓肿、狭窄（结肠部分变窄）、穿孔（撕裂）、腹膜炎（穿孔后可能发生的腹部炎症）、肠瘘（结肠与膀胱、小肠、阴道或皮肤之间的异常通道）。

憩室炎的影像学检查首选腹部CT。

表1:改良版的憩室炎Hinchey分级

治疗选择

憩室病的治疗目标是预防和管理症状。增加纤维摄入量、服用改善肠道菌群的药物或益生菌可能有效。轻度憩室炎仅需使用抗生素治疗、采用流质饮食。

外科治疗的指证有：

（1) 抗生素治疗和脓肿引流无效；

（2) Hinchey Ⅲ-Ⅳ级憩室炎；

（3) 复杂性憩室炎伴临近脏器或皮肤等瘘管形成；

（4) 合并肠道狭窄；

（5) 不能除外癌时。

常用的手术方法有 Hartmann手术、结肠切除术和腹腔引流。

止血方式：憩室出血是动脉性的，通常发生在憩室的颈部或穹隆，表现为无痛性便血。结肠镜检查时发现活动性出血（喷血或渗血）或粘连血凝块（用力冲洗和抽吸无法清除）时，需接受内镜下止血。内窥镜止血夹是理想的憩室出血治疗方式，与接触热疗法相比避免了结肠透壁损伤和穿孔的风险。当存在活动性出血时，可在憩室内或憩室周围注射稀释后的肾上腺素（每次注射0.5-2mL），以减缓出血。

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本文来源：医学界消化肝病频道