你的血压是正常的“杓型”吗

作者：二呆姐姐

一个人24小时的血压处于动态变化之中，血压会受到各种因素影响而发生短期变异——如清晨起床的血压小高峰，运动和应激导致的血压升高，夜间的血压可因失眠，觉醒以及夜尿等夜间行为而升高，因此，每个个体的24小时血压节律各有不同。

血压的昼夜节律可以通过动态血压监测(ambulatory blood pressure measurement, ABPM)来评估，根据昼夜血压动态变化曲线的形态，夜间血压模式可以分为四种模式：正常情况下睡眠时的平均收缩压会比清醒时下降10%-20%，这被定义为夜间血压的 “杓型模式（dipping pattern）”，这是人体的正常神经内分泌对心血管系统的调节所致的。

如果夜间收缩压下降少于10%，则被认为是“非杓型(non-dipper)”，如果夜间血压超过白天，称之为“反杓型(riser)”，下降超过20%的则是“超杓型(extreme dipper)”。

可能很多人在监测和调控血压时只注意到了白天的血压，然而，血压的管理是多维度的，最新的全球高血压指南建议要及早、严格、24小时控制血压，以预防靶器官损害和心血管事件，如果仅局限于控制好日间血压，仍然会有残余风险。

【夜间高血压是心血管死亡、复合终点事件的独立危险因素】

早在10余年前，一项Dublin前瞻性研究纳入了5292例未经治疗的高血压患者，在基线进行动态血压监测，随访8.4年后表明，夜间血压升高是心血管死亡最显著的预测指标，每升高10mmHg，心血管死亡风险增加21%，预测价值高于24h平均血压、日间血压和诊室血压（19%，12%，6%）。

同样的，日本学者进行了一项大型的前瞻性ABPM研究（JAMP study），结果去年发表在了Circulation，研究者发现夜间血压升高会显著增加心血管病风险，且独立于日间血压预测风险，尤其是“反杓型”血压模式即夜间血压高于日间的情况时，心血管风险（HR, 1.48 [95% CI, 1.05–2.08]）与心衰风险（HR, 2.45 [95% CI, 1.34–4.48]）增加得最为显著。然而，“超杓型”血压则可能增加缺血性心脑血管事件的风险，应避免夜间血压过度下降，影响脑血管的血供。

在射血分数保留型心衰的患者中，非杓型/反杓型血压也是未来发生心血管事件、因心衰而住院、以及发生认知功能损伤的独立危险因素。

另外，夜间高血压也与靶器官的亚临床损伤有关，有研究表明，相较于没有出现靶器官损害的高血压患者，有靶器官损伤的夜间血压更多的呈现出“非杓型/反杓型”模式，这些患者更有可能出现隐匿性脑血管疾病（头颅核磁共振可以看到隐匿性脑梗、微出血和白质疾病），且更倾向于诱发认知功能障碍、高血压性心脏病、血管损伤（颈动脉内中膜增厚）和慢性肾脏病。

因此，与白天血压相比，夜间血压与全因死亡及心血管死亡风险更密切。以前人们将120/70mmHg作为夜间高血压的界值，但在2017的AHA/ACC指南里，界值下调至了110/65mmHg，这说明近些年人们对夜间高血压的重视程度有所提高，针对夜间高血压的减压策略是有必要的。

【夜间血压升高是为何？】

夜间血压节律本该是健康的“杓型”，但各种原因导致夜间的肾上腺素能增加和副交感活动的减少或血容量增加会导致本该是一天中“波谷”的夜间血压下降放缓，甚至比白天上升。

哪些情况下更有可能有“非杓型”血压或夜间高血压呢？

老年

约 25%<span 患者有原发性高血压

约50%-80%患者有顽固性原发性高血压

慢性肾脏病或终末期肾脏病

原发性醛固酮增多症

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

库欣综合征

睡眠呼吸暂停综合征

自主神经病变与自主神经衰竭

实体器官移植术后

子痫前期与子痫<span lang='EN-US'

充血性心力衰竭

*通常血压正常昼夜节律颠倒的情况（即睡眠血压<span >清醒血压）

可能的机制有：

1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）：RAAS系统通过产生血管紧张素II来调节血压，RAAS系统的昼夜节律紊乱、夜间活性增高与非杓型血压和夜间高血压相关。

2. 睡眠剥夺：一般来说，睡眠时是人最放松的状态，交感神经张力最低，然而，如果有睡眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停发作、快速眼动睡眠和糖尿病的夜尿增加等情况扰乱休息的节律，交感神经活动增加，因此，夜间血压与睡眠模式密切相关，睡眠的质量和数量的任何紊乱都可能导致夜间高血压、非杓型血压的发展或严重程度增加。

1. 循环血量增加、结构性血管疾病、血管抵抗、动脉硬化、盐敏感性增加（肾功能障碍，RAAS、交感神经过度激活）、盐摄入量过多环环相扣，在慢性肾脏病患者中多见，导致夜间血压下降减弱或夜间高血压。

2. 自主神经功能障碍：夜间副交感神经活性降低，交感神经过度激活，与之相关的情况有糖尿病、实体器官移植术后等。

3. 一些生活习惯相关因素如肥胖、代谢综合征、吸烟、酗酒、压力、倒班工作、夜间活动增加、白天体力活动减少也会是夜间血压模式异常改变的驱动因素。

【如何管理？】

尽管夜间高血压具有重要的临床意义，但在高血压的治疗中一直相对被忽视。与诊室血压或日间血压相比，夜间高血压或者血压的“非杓型/反杓型”模式是心血管事件的更强的风险预测因子，而且在亚洲人群中的发生率更高，可能是由于饮食结构中盐摄入量更大以及亚洲人群的盐敏感性更强。那么，如何管理夜间高血压呢？

1.首先，为明确诊断，国内外指南提倡使用24小时动态血压监测 (24h ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，ABPM能够评估24 h血压的动态变化，确定自己的昼夜血压节律和血压模式，发现阵发性血压升高等血压波动过大情况；能够有效识别诊室外时段血压异常，尤其是夜间血压非杓型、夜间高血压等病理状态，也有助于发现隐匿性高血压。

家庭血压监测 (Home blood pressure monitoring, HBPM)系统和无睡眠干扰的动态血压监测的研发也有望在未来应用于临床，优化血压管理和提高治疗依从性。

2.筛查、排除由生活方式、睡眠等因素引起的继发性夜间高血压，如昼夜倒班、失眠、睡眠呼吸暂停综合征，如有继发性因素，则对因治疗。另外，有必要减少食盐摄入，增加日间运动、避免精神压力过大以改善睡眠质量等。

3.药物治疗方面：优先选用长半衰期的降压药物，适当联合用药，或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦等；必要的话可以睡前加服短效降压药。

4. 对于各种方法都控制不佳的患者，还可以考虑肾动脉去交感神经消融术（RDN），各项研究表明，RDN可以有效降低顽固性高血压患者的夜间收缩压。

参考文献：

[1] Kario K. Nocturnal Hypertension: New Technology and Evidence. Hypertension. 2018

[2] Cho MC. Clinical Significance and Therapeutic Implication of Nocturnal Hypertension: Relationship between Nighttime Blood Pressure and Quality of Sleep. Korean Circ J. 2019

[3] Dolan E et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension. 20050

[4] Kario K, JAMP Study Group. Nighttime Blood Pressure Phenotype and Cardiovascular Prognosis: Practitioner-Based Nationwide JAMP Study. Circulation. 202

[5] 2020中国动态血压监测指南[J].中国循环杂志,2021,36(04):313-328.

图片：网络（侵删）

编辑：小黑屋编委会

审稿：廖医生、Dr.庄