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一直惦记着之前，之前老师讲鼓胀和头痛时候，还有一些诊室师生答疑，今天整理好给补上～～ 1、有的女子经期头痛，而月经却是正常的，老师如何解读经行头痛的病机与治法？ 师答：我给大家说一个女子的经期头痛，大家记住六个字，三个关键词，第一个是冲任，第二个是天癸，第三个是肝肾。 大家要知道女子月经期间为什么会头痛，月经是什么，月经是天癸，天癸是什么，天是天真之气，癸是任癸之水，天真之气，任癸之水形成了月经。冲任二脉主司月经，冲任又隶属肝肾，由脾胃充养。足厥阴肝经循行部位布两胁上额会于巅顶，所以女同志经期出现头痛的多，胸胁乳房胀痛的更多。 月经动血以后头好痛，经前头痛是实证，是气血的瘀滞；经后头痛是虚证，是气血的亏虚，经期中间头痛是经气引动了冲任的精气、肝肾的精气，所以说才会头痛，这是女同志月经期间的头痛，大家应该这样理解。要先知道月经是什么情况，是天癸，天癸归谁管？归冲任二脉管。冲任二脉归谁管？归肝肾管。冲任隶属肝肾，这样理解大家就知道经期头痛怎么治了。 （摘自老师的书《杏林积铢》“肝脾建中”理念在妇科杂病中的应用与思考 P271，文图简明扼要地展现了肝脾肾与冲任、胞宫、月经、怀妊之间的关系） 2.软肝煎中为何选用大量的枸杞子（30g）补肝体？ 师答：枸杞子性平，她比较温和平和，既补肝又补肾，也是药食同源的一味中药，可以说是相当安全的。 3. 无症状性脂肪肝如何辨治干预？（匿名读者的问题 师答：无症状的脂肪肝仍然要健脾，健脾、活血、化浊，六个字，化浊也好，降浊也好，就这六个字，把握这六个字，脂肪肝就治好了。 2、枳术汤与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤区别？（“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。” “气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所做。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”） 师答：这是《金匮》水气篇里的两个条文，“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”，“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所做。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”。上一条讲的“心下坚大如盘”前面也有两字“气分”，是省略了，这个气分张仲景没写，但是也应该有这两字“气分”，“大如盘，边如旋盘”，“大如盘，边如旋杯”，一个是大小，一个是杯子，一个是盘子，大小的事，但是截然不同的两个方，怎么理解？ 我看了一下《金匮要略》，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，它的主证是“心下坚大如盘，边如旋杯”，兼证“手足逆冷，腹满肠鸣”，病机是阳气虚衰，阴寒内盛，水寒凝结于心下，治法是温阳散寒，行气利水。 桂枝去芍药。为啥去芍药？芍药是阴寒之物。为啥加的麻黄附子细辛汤？在《黄帝内经》里有一句话叫“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，用这个方就是《黄帝内经》这两句话的体现，以温阳散寒，通利气机，宣行水饮为主，麻黄、附子、细辛助阳温经散寒，桂枝、生姜通阳化气散饮，甘草大枣补中气，振中阳，用辛甘温药行阳以化气，去芍药的原因是不利于温经通阳。 枳术汤的症状，“心下坚大如盘，边如旋盘”，兼证是“脘腹痞满而胀”，病机是脾虚气滞，水饮痞结于心下，治法是行气散结，健脾化饮。就两样药，都是气分药。 主证一样，为啥治法不一样？一个是阳虚水停。一个是气滞，气分气机不通，为啥叫气分，气机不通，概括为气分两字，张仲景写的。枳实行气消痞，白术健脾祛湿化饮，这是脾虚气滞，失于转输，导致水饮停聚，气滞引起来的。 这个方到了金元时期，李东垣在这个方的基础上创立了一个枳术丸，他把量颠倒了一下子，《内外伤辨惑论》里用枳实一两，白术二两，加大白术的量，然后撵成末，拌在米饭里面，用荷叶包好烧饭，烘干，制成丸药，一次五十粒，健脾消痞，脾虚气滞，饮食停聚，胸膈痞满，就是治疗现在的胃下垂。 枳术丸和枳术汤只是枳实和白术量颠倒了一下，剂型不一样，侧重不一样，两码事，枳术丸治胃下垂效果特别好。 以上就是枳术汤与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤区别。 4 .腹水都讲“阳水易治，阴水难调”，那肝硬化后期阳损及阴，出现的阴水，用什么样的治法呢？如何兼顾正邪的关系呢？ 师答：这个我跟大家讲，到了阴水的时候，肝硬化后期阳损及阴的时候，用什么办法都难治，用什么办法都难解决掉。为什么难解决掉？ 因为搁在以前是死症，再高明的医生也治不好，这个要实事求是，到了后期了，肝衰竭了，肝硬化后期阴损及阳了，阳损及阴了，骨瘦如柴，腹大如鼓，又呕血，舌质红，又没有苔，这个症状，现在无论是中医西医，都没有招，不是说用中药草根树皮就能治好，现在还可以试试肝肾移植，但也不定就能治好。 所以要知道哪些是中医的优势病种，哪些不是中医的优势病种，不要什么病都揽到自己筐里面，中医不是万能的。讲中医是万能的，什么病都能治，这是害中医。 分享与女性经期头痛相关的2个病案，案一为经行头痛，张师予逍遥散加味疗效显著。案二张师予养血活血、温经散寒、祛风止痛之法而获效。两案同为经期头痛，而治法有异，此为同病异治，体现了中医辨证论治的精神。所以文中所有方药读者不可套用，需经专业辨证后方能使用哦。其中选病案二浅析如下： 案一 胡某，女，1978年生 2019-9-9 经行头痛，易怒，逍遥散加味。 川芎20 白芷15 当归15 赤白芍各15 柴胡10 茯苓20 炒苍白术各15 炙甘草10 薄荷10 香附15 郁金15 益母草15 姜半夏15 防风10 生姜10 14*3 2019-10-21 有口气 前方加蒲公英30 焦大黄10 14*3 2021-10-19 行经头痛药后即止，今又复发，伴畏寒，伴腰酸，前方加熟地15 杜仲10 14*3 案二 张某，女，1993年生 2020-6-10 经期头痛，伴乏力，头晕，气短，畏寒，月经淋漓10天始净，伴白带量多。经行腹泻，此冲任虚寒。 当归20 熟地20 川芎20 炒白芍20 党参20 炒苍白术各15 葛根30 威灵仙15 防风10 藁本10 白芷15 炙甘草10 肉豆蔻10 补骨脂10 炮姜10 桂枝20 7*2 2020-6-17 经期头痛，服前方后腹中亦痛，苔白，舌淡红，有齿痕。宜暖肝，养冲任。 熟地20 当归15 炒白芍20 川芎20 炒吴于5 桂枝20炮姜15 党参20 姜半夏15 白芷15 生姜10 藁本10 防风10 细辛5 炙甘草15 14*2 2020-7-15 经期仍有头痛，第一天较剧，吃布洛芬止痛，但第二天痛轻，可以不用吃西药 ，伴恶心，伴月经后期，经色黑黯，舌黯，脉沉细，苔白腻。此冲任虚寒 前方药症相符，仍宜前方加味， 加炙黄芪30 炒艾叶10 21*2，嘱平时服药1次/天 疼痛时2-3次/天。（师曰：舌苔，脉象，症状对应。不可因为病人说不效，而轻易改路子，要分析，如方证对应，而不获效，是药没吃到位，所以看病要有方有守。） 2020-8-26 药中病机 经期头痛明显改善 前方 新21*2 按语：患者经期头痛，头痛是标症，气血亏虚，冲任失调为病之根本。患者素体气血亏虚，冲任虚寒，经期阴血下注胞宫，亏虚的冲任在行经时更加虚损，不能上达脑窍，气血不荣，虚邪贼风乘虚而入，上扰清窍则头痛。乏力、头晕、畏寒、淋漓不断、白带量多、经行腹泻为气血亏虚，冲任虚寒不固之象。故一诊以八珍汤为主以补气健脾，养肝补血，涵养冲任；加桂枝、炮姜、温经散寒，威灵仙、防风、藁本、白芷祛风痛，佐以葛根、肉豆蔻、补骨脂升清阳温中止泻。 二诊患者仍诉经期头痛，服前方后腹中亦痛，苔白，舌淡红，有齿痕，判断为患者冲任虚寒较重，转方为温经汤加减，加大养血暖肝，温经散寒之力，以温养冲任，方中吴茱萸、桂枝、炮姜温经散寒，通利血脉，其中吴茱萸功擅散寒止痛；熟地、当归、川芎白芍即四物汤，养血活血，调经止痛；党参、甘草益气健脾；半夏、生姜辛开散结，降冲逆之气。此外，张师推崇汪昂在《医方集解》中所说“此足三阳药也。羌活治太阳头痛，白芷治阳明头痛，川芎治少阳头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药卒徒，皆能解表散寒，以风热在上，宜于升散也。头痛必用风药者，以巅顶之上，唯风药可到也。”故在头痛的治疗中重视引经药和风药的应用，又佐以白芷、细辛、防风、藁本合川芎，多经并治，以祛风止痛。三诊时，患者虽仍有经期头痛，但舌苔、脉象、症状对应，坚持守原方加炙黄芪益气健脾升提，艾叶温经散寒，四诊经期头痛明显改善。 |
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