|
周日跟诊的一场“硬战”结束之后，终于到了最期待的听课时刻，这让已经有些许疲惫的我们立刻又满血复活了 ～ 
还有这图应该就是上一篇 把身体养棒棒，再要孩子也不迟 中开头所说“内卷”的真实写照了 。 “今天我们讲内伤发热，内伤发热是个大症，啥叫大症呢？不是说它是重病，是说它的范围很广。 内伤发热是由于多种内伤原因引起来的脏腑功能失调，而引起来的低热。患者表现为自觉发热，而体温并不高，一般起病比较缓慢，病程比较长，轻重不一,但是也有体温高的，一般都不超过38.5℃，都在38.5℃以下。 《内经》对于这个病早就有所记载,比如《素问·调经论》里面提到了'阴虚则内热’，并且指出其病机为'有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热’。 这一段是黄帝问岐伯'阴虚生内热奈何?’，阴虚生内热你怎么解释啊？岐伯说的这段话，说的就是你劳动过度了，形体、气力都衰弱了，然后'谷气不盛’就是脾胃之气不足了，上焦不能宣发五谷之味，所以他说'上焦不行’，'下脘不通’下焦不能固化五谷之精，所以说胃气郁遏生热，那么上熏于胸中，所以阴虚生内热也。
这一段的病机和后世的阴虚生内热还有点不同，这一段有点像气虚发热，劳倦发热，像李东垣说的补中益气汤证，所以说在治疗上《素问·至真要大论》上面也提到了'诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也’，那就是养阴清火，知柏地黄丸，'壮水之主以制阳光’就是这个意思。 张仲景在《血痹虚劳病篇》里面把'虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之’，还有一个治疗虚劳的薯蓣丸，薯蓣丸是'风气百疾’，小建中汤是'虚劳里急’，他出现里急、'手足烦热’、脚手心烫、口干口燥，等于说是用小建中汤开了'甘温除热’之先河。 巢元方在《诸病源候论》里面记载了很多阴虚内热的症候，比如《虚劳病诸候上》'虚劳之人,血气微弱,阴阳俱虚,小劳则生热,热因劳而生,故以名客热也’，就是稍微劳动一点就生热了，'热因劳而生’，一劳累就生热，不能劳累，'此内伤’这个是内伤引起来的。 《诸病源候论·虚劳热候》:'虚劳而热者,是阴气不足,阳气有余,故内外生于热,非邪气从外来乘也’，就是不是外来的热，是内生的，指出了非外邪引起的。 《太平圣惠方》中列举了很多治疗虚劳的方子，有柴胡散、生地黄散、地骨皮散等等，他认为'阴气的偏少，阳气的暴盛则热乘于心，故烦热也’。 大家都熟悉的六味地黄丸，六味地黄丸就是《小儿药证直诀》钱乙把金匮肾气丸的桂枝、附子去掉，化裁为六味地黄丸，用于治疗肝肾阴虚，髓海不足，小儿发育迟缓，还可以治疗阴虚内热证，钱乙对于六味地黄丸的解释'地黄丸,治肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色白等’，治疗小儿发育迟缓的。 费伯雄在《医方论》中对于六味地黄丸的解释非常透彻，我们经常用六味地黄丸，都讲三补三泻，怎么个三补三泻法，费伯雄解释的非常清楚，'此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之。有萸肉之温涩肝经，即有牡丹皮之清泻肝火以佐之。有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大合，三阴并治，洵补方之正鹄也’，'鹄’指古代射箭的箭靶子。 到了金元时期流派峰起，百家争鸣，李东垣对于气虚发热提出了脾胃亏虚，元气不足会导致阴火内生，创立了补中益气汤'甘温除热’，'惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣’，用这个大法去治内热。朱丹溪认为'阳常有余，阴常不足’认为'火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死’，指出了阴虚则发热，用四物汤加黄柏，养血滋阴，兼清虚火，并指出'人身诸病,多生于郁’，创'气、血、痰、火、湿、食’六郁之说。明朝的张景岳喜欢用熟地，号称'张熟地’，指出了阳虚发热的见解，并提出引火归元的治法，他认为虚火的病源有二：'一曰阴虚者能发热，此以真阴亏虚，水不制火也，二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也。张景岳用右归丸、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等治疗阳虚发热，并且对内伤发热的病因分析的很透彻，他认为'内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者’。明代秦景明在他的《症因脉治》这本书中指出了'内伤发热’这一病名。李用粹将外感发热以外的发热病症分为十一类，丰富了内伤发热的内容，讲的有点太杂。咱们新安医学的代表人物程钟龄在《医学心悟·火字解》将外感发热称为贼火，将内伤发热称为子火，治疗内火用四字法，这值得大家学习啊。第二个是'滋’，滋肾水，所谓壮水之主，以制阳光，如六味汤之类也；第三个是'温’，经曰'劳者温之’，又曰'甘温除大热，如补中益气汤之类是也’；第四个是'引’，以辛热杂于壮水药中，导而下行，所谓导龙入海，引火归元，如八味汤之类是也。清朝的王清任、唐容川则提到了瘀血发热的多种症候，并用活血化瘀法治疗'心里热’'灯笼热’'晚发一阵热’，这些都在《医林改错》里，你们看血府逐瘀汤的条文下都有罗列了一大段症状，这其中就提到了这些心里热、灯笼热、有时候到晚上发一阵热这些瘀而发热的症候，大家可以去看看《医林改错》哈。
这个内伤发热的范围呢，凡是不因外感引起来的发热，均可归纳到内伤发热的范畴，包括现代医学的功能性发热、肿瘤发热，好多白血病，好多慢粒，以及内分泌失调，结缔组织病，及其他慢性感染性疾病引起来的不同原因的发热，所以我说这个病的范围广，原因就在这。以上我们讲的都是沿革，为啥要讲沿革呢，我们要知道中医理论的源流，从哪里来，从哪朝哪代开始出现这个证，怎么一步一步的认识深入，历朝历代的名医都有所发挥，都有所发展，所以说要知道传承，我们才能够继承好，才能够发扬光大，才能够创新。病因病机，我列了有六条：第一个是肝经郁热，大家知道情绪不好了，肝气郁结了，气郁化火了，导致烦恼，恚怒、五志过极，引起了肝火内郁，这个时候发热都与情绪有关，朱丹溪讲'气有余，便是火’，所以说有许多内热证，阳证、热证不能用补气药，一补，气有余，便是火，火就来了，那么气血瘀滞，气滞、血瘀，都能导致发热，这一条就是由肝经郁热，引起来不少出现气血瘀滞证候的发热。第二个是湿热内蕴，饮食劳倦，过食辛辣，膏粱厚味，导致脾胃失健，导致痰湿内生，导致湿热，湿郁发热，湿郁发热不一定就能量出体温升高，可能只是感觉五心烦热，胸腹闷热，口舌生疮、小便黄赤这些症状。那么还有第三个中气亏虚证，中气亏虚由于劳累过度，素体体虚，久病后饮食失调，皆可导致脾胃亏虚、中阳下陷、中气不足，阴火内生，就是李东垣说的饮食劳倦导致的阴火内生。第四点血虚发热，久病心肝血虚，脾虚不能生血，包括慢性出血症，这些都能引起阴血亏虚，阳气偏亢，阴阳失于平衡，阴不敛阳，导致了发热，《证治汇补》提到'一切便血，产后血崩，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血’滋阴养血就能治这种血虚发热。第五点阴精亏虚，原因也是劳累过度、房劳过度，热病后期过用辛燥辛热之药，都能导致耗伤阴津，水不制火，阴虚火旺发热，这种药物引起来的发热也不少见。第六点阳虚发热，阳气虚弱，久病气损及阳，脾肾元阳日衰，导致了火不归元，虚阳浮越，引起的发热，《证治汇补》中提到'阳虚发热有肾虚水冷，火不归经，游走于外而发热’。以上这六种其中肝郁发热、湿热内蕴都属于实证，中气亏虚、血虚发热、阴精亏虚、阳虚发热这四种都属于虚证。实者为气滞、湿阻、血瘀，壅遏化热引起；虚者因为脏腑阴阳失调，阴虚生内热，水不济火，阳气不足，阴火内生这些病机导致的。
内伤发热由内因引起的，外感发热由外邪如外感风寒暑湿引起的。内伤发热的病机是气血壅遏、阴阳失调；外感发热是正邪交争。外感发热起病较急，病程较短；内伤发热起病缓，病程较长且反复不愈。外感发热，热势较高，发热类型随病种不同而不同，如风寒发热、恶寒发热；风热发热、汗出发热，恶风；以及燥邪发热、湿温发热，这些都不同；内伤发热多为低热，自觉有热，体温不一定很高。外感发热多有恶寒，内伤发热没有恶寒，只有怯冷。外感发热多兼有头疼、恶寒、鼻塞流涕；内伤发热多见头晕、乏力、自汗、盗汗。这是患者来了以后，问诊望诊一看，辨别内伤外感。古人对于辨别内伤、外感很有经验，那时候不借助仪器，就凭借四诊，《医宗金鉴·杂病心法要诀》里辨别内伤外感发热，有段话说的挺好，虽然常但是很细，对现在临床也很有用。'内伤外感皆头痛，内伤之头痛有时而痛，有时不痛，不似外感之头痛，常常而痛不休也。内伤外感皆恶寒，内伤之恶寒得就温衣而即解，不似外感之恶寒，虽近烈火而仍恶也。内伤外感皆发热，内伤之发热，热在肌肉，以手扪之，热从内泛，不似外感之发热，热在皮肤，以手扪之，热自内轻也。内伤外感皆自汗，内伤之自汗，气短乏声怯弱，不似外感之自汗，气壮促语声高也。内伤外感手皆热，内伤之热手心热，不似外感之热，手背热也。内伤外感皆鼻不和，内伤之鼻息气短而喘，不似外感之鼻息，气促而鸣也。内伤外感皆不食，内伤之不食口中无味，不似外感之不食，闻食则恶也。’（辨治详见下期）
|
