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原创 最关注您健康的 广东省中医院 2021-12-05 14:25  医生手记 本期专家：王立新 医学博士、主任医师、博士生导师；广东省中医院芳村医院肾病科主任，广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会主任委员；  案例 9月份住院部收了一位34岁女性患者，事业有成，家庭幸福，此次因为8月份体检发现血肌酐升高入院，入院后复查血肌酐207umol/L，24小时微量蛋白2860mg/24h，患者的肾功能只有正常的30%！这立刻引起医护人员的重视，患者什么原因导致现在的结果？患者为急性肾损伤还是慢性肾衰竭？排除禁忌症后进行了肾穿刺检查，结果提示IgA肾病（局灶增生硬化性肾小球肾炎），肾小管及间质萎缩、纤维化60%，患者已经为慢性肾衰竭了！罗马不是一天建成的，患者的肾损伤也已经存在很久！ 进一步追问患者病史，得知患者单位年年都进行体检，2018年至今患者每年体检都可见尿蛋白质1＋～2＋，尿潜血2＋，2018年血肌酐93umol/L，因为无任何不适，不影响工作生活而从不在意，此次血肌酐升高才引起重视！这又是一例由于疏忽大意未能及时就诊让人痛心的病例！为此作为肾内科医生，我再次呼吁：重视体检中的尿蛋白，尽早发现，尽快专科积极治疗，避免错过最佳的治疗时段。 01 什么是蛋白尿？ 尿蛋白是尿液中重要的成分之一。正常人每天从尿中排出的蛋白质含量很少，主要是低分子量蛋白质和少量白蛋白，一般24小时排出量小于150毫克。那么，如果24小时尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性则称为蛋白尿。 02 什么是生理性蛋白尿？ 生理性蛋白尿指的是无实质性肾脏病变，常见于以下情况：剧烈运动、发热、紧张等应激状态，多见于青少年；另外还可见于体位改变，常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失。生理性蛋白尿常呈一过性，持续时间短，蛋白含量少，因此，偶然一次检测尿蛋白轻微异常，并不能确诊肾脏疾病，需多次复查才会更有临床意义。 03 什么是病理性蛋白尿？ 病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变而造成的蛋白尿，一般多为持续性蛋白尿，常见的有以下几种情况： 04 病理性蛋白尿意味着什么? 蛋白尿是一个信号，意味着身体出现了某种异常，如果不能找出病因并加以祛除，异常可能持续存在，继续损伤肾脏，最终影响肾脏功能，甚至发展为尿毒症。蛋白尿不仅仅只是一种信号，不管什么原因引起的蛋白尿，持续存在，对肾脏本身也是一种损伤。在大多数疾病中蛋白尿是否得到控制，直接影响对疾病结局的判断。 IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是导致慢性肾衰竭的一个主要原因。该病多发于青壮年人群，80%的患者肾活检时年龄分布在16-35岁，男性多于女性，男女发病之比约2:1～6:1。IgA肾病需要肾穿刺活检确诊。 IgA肾病是免疫球蛋白A肾病的简称，其确切发病机制目前尚不完全明确，多种因素参与了发病过程。大量研究发现IgA肾病存在地域、种族差异及家族聚集倾向，目前最适合解释IgAN发病机制的学说则是在基因易感性基础上的“多重打击学说”。其中包括以下4个过程： (1) 遭遇诱因（如粘膜感染)后身体免疫应答产生致病性的IgA1； (2) 机体针对致病性IgA1产生相应的IgG自身抗体； (3) 致病性IgA1与抗体形成包含IgA1的免疫复合物； (4) 免疫复合物沉积到系膜区，并介导了系膜细胞、系膜基质增殖，最终出现肾小球硬化及间质纤维化。普通老百姓可以这样理解：IgA肾病是全身免疫系统（防御系统）在处理“外敌”比如细菌、病毒对身体攻击时，对肾脏的一次“误伤”。“误伤”发生后会导致肾脏损害，出现血尿和蛋白尿。时间久了，会影响肾脏功能，最终可能导致肾衰竭。 IgA肾病的临床表现不同个体之间差异很大，患者可在上呼吸道感染1～3天后易出现反复发作的肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下血尿，部分患者在体检时发现尿检异常，为无症状性不同程度蛋白尿和（或）镜下血尿，可伴有水肿和高血压、急性肾损伤和慢性肾脏病，部分患者不及时干预逐渐出现肾衰竭。 （1）IgA肾病首要目标包括优化支持性治疗，即血压管理，血压管理目标收缩压<120mmHg。如果患者蛋白尿＞0.5g/d，则建议初始治疗使用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻断剂）。蛋白尿是IgA肾病进展的主要危险因素。持续蛋白尿水平超过1 g/d与肾功能下降风险显著相关，而蛋白尿减少，理想情况下低于1 g/d，与良好结局相关。建议使用24小时蛋白尿来评估。 （2）若进行优化支持性护理后，患者依然有较高的慢性病（CKD）进展风险，则应该考虑开始为期6个月的糖皮质激素治疗。在治疗前，医生会与患者就治疗的副作用与风险展开讨论，对于eGFR＜50ml/min/1.73㎡的患者更是如此。 （3）若支持性治疗后，患者依然有较高的CKD进展风险，中国人可考虑使用马替麦考酚酸酯治疗。 （4）患者治疗全过程中会中医药辨证论治干预。 IgA肾病的临床病程存在很大差异，大约25%到30%的患者会在病程的20到25年出现肾衰竭需要肾替代治疗，因此更需要积极治疗。在决定治疗方法之前，医生对患者疾病进展风险进行个体化评估也至关重要。 IgA肾病属于慢性病，即使蛋白尿缓解（24小时尿蛋白<0.5g/d），血压控制到目标范围（<130/80mmHg），血肌酐稳定，也不能说肾病已经治愈了，只能称之为临床缓解，不能掉以轻心，疾病常常因感冒、劳累、高盐高蛋白饮食、肾毒性药物等原因复发或加重。 （1）定期随诊复查相关指标格外重要！即便指标正常，每3-6个月的复查都是必须长期坚持的，及早发现疾病进展苗头，配合医生和及时的干预才能更好的延缓肾脏病进展，防止或延缓尿毒症的发生。 （2）在日常生活中，IgA肾病患者应当注意调整饮食结构，以清淡为主，除了限制食用盐的摄入量外，要尽量避免摄入含盐、钠高的食物，如酱油、豆瓣酱、虾酱等调味品以及各类罐头、咸菜等腌制食品，宜多吃水果、蔬菜及优质蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌烟酒。 （3）避免劳累及剧烈运动，注意适当的锻炼增强体质。注意预防感染，增加抗病能力，一旦出现各种感染，应及时应用强有力的抗生素以及早控制感染。 （4）慎用药物，大部分的药物是经过肾脏代谢的，肾病患者需要警惕药物性肾损伤，要避免使用成分不清的药物，如不确定所服用药物是否有风险时，最好咨询专业肾内科医生后再使用。 心脏在跳动，肺脏在呼吸，只有肾脏无声无息！IgA肾病通常是无症状的，因此您一定不能忽视早期的蛋白尿血尿，以防走向尿毒症需要透析时才后悔莫及！   广东省中医院芳村医院（广州市慈善医院）肾病科成立于2009年10月28日，为全国优秀中医肾病重点专科、全国中医肾病研究基地，本科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病，科室主攻病种为自身免疫性疾病（lgA肾病、肾病综合征及狼疮性肾炎）。 科室目前有病床25张，透析科23张，医护人员40余人，学术带头人为国内知名、医术精湛的杨霓芝教授、黄春林教授、刘旭生教授，学科带头人为王立新教授，科室拥有主任医师4名，副主任医师1名，副主任护师2名，主治医师5名，全国名老中医师承传承博士后1人，博士学位4 名，硕士学位6名。全国第五批名老中医学术经验师承导师1名。 团队出诊时间 |
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