 肝移植麻醉（四）手术过程 术前处理 ·在美国，等待移植者会接受多团队的术前评估。 ·麻醉医生的关注点在于：健康状况的临时改变、住院（如存在感染的可能性应该考虑新发的脑病、静脉曲张出血，腹水或血流动力学恶化），最初和后续心肺状况细节的评估（评估有无冠脉疾病、心力衰竭、肺动脉高压或心律失常）以及肾的情况（AKI） ·少尿、酸血症、肾替代治疗的患者术中使用肾替代治疗可能受益。 ·手术分为三个不同的阶段： 无肝前期（肝切除期）--肝被移开并对血管结构（肝上、下下腔静脉、门静脉和肝动脉）进行标识。 无肝期--开始于阻断这些血管、切除原肝，并持续至移植肝植入。 再灌注（通常通过门静脉）标志着新肝期的开始，一直持续到完成剩余的血管吻合（通常是肝动脉）、胆管吻合、止血及关腹。 术中管理 ·急诊、腹水--快速顺序诱导 ·建立大口径静脉通道、有创动脉、三腔9F中心静脉、或考虑大出血（再次肝移植或腹部大手术史）放置两个9F中心静脉导管。 ·肺动脉导管在成人患者中常用，但如果受体近期无肺动脉高压，也可不用肺动脉导管。 ·术中TEE正越来越多被使用。即使存在食管静脉曲张，TEE出血并发症的可能性仍然很低。 ·如果术中需要持续监测肺动脉压力，或用术后ICU血流动力学和液体管理则必须放置肺动脉导管。 ·经常使用高流速（>500ml/min）的快速输血输液系统，利于容量替代和输血管理。 ·通常使用平衡麻醉，一般用低到中浓度0.5-1MAC的挥发性麻醉药保持患者意识消失，同时使用阿片类药物。 ·通常使用芬太尼，阻断刺激引起的交感神经反应，为术后镇痛提供平稳过渡 ·对于暴发性肝衰竭和脑水肿的患者，避免或谨慎使用低浓度的挥发性麻醉剂，术中出现低血压，需暂停挥发性麻醉。 ·咪达唑仑对血流动力学影响很小，发生低血压时仍可用于发挥以往作用。 ·异氟烷优点：保护内脏血流、肝循环产生血管舒张效应、有益于肝氧供的作用利于新肝的灌注。 ·七氟烷的分解产物化合物A曾被发现对动物有肾毒性，但未曾在人类显现肾毒性即使是用低流量麻醉。 ·顺阿的消除不依赖于器官，且组胺释放减少，因而是肝移植患者很好的神经肌肉阻滞剂。 ·终末期肝病患者，顺阿分布容积增大、肝清除率也增加，导致消除半衰期和肌肉松弛持续时间（恢复到25%的时间）相似。 无肝前期 ·传统的原位肝移植技术需要阻断门静脉、肝上IVC、肝下IVC及肝动脉。 ·如果采用背驮式技术，将保留原本的肝后下腔静脉。 ·无肝前期包括对原肝的解剖分离以及肝门的识别。伴有开腹和引流腹水时会出现低血容量。 ·应该预先使用含胶体的液体治疗以减少前负荷的变化。 ·如果已经存在凝血功能障碍，切皮后应马上输注新鲜冰冻血浆，尽管一些作者已质疑鲜浆在肝移植的使用。 ·在欧洲，含有VK依赖的凝血因子（2.7.9.10）的浓缩凝血酶原复合物PCCs prothrmbin cornplex concentrates 正越来越多替代血浆输注，以避免输血相关性急性肺损伤和输血引起的循环超负荷。 ·一些作者认为凝血功能监测不影响原位肝移植手术对血液制品的需求。然而，在患有凝血病的心脏手术患者，使用TEG监测指导可减少红细胞和血浆输注并改善6个月生存率。 ·在无肝前期纤维蛋白溶解不常见，因此，通常不必使用冷沉淀。 ·不应迅速纠正低钠血症，围术期血清钠水平增加21-32mEq/L可引起脑桥中央髓鞘溶解，而增加量不到16mEq/L则不会。 ·柠檬酸中毒（缺乏肝功能时输入富含柠檬酸的血液制品导致低钙血症）可使用氯化钙来治疗。 ·柠檬酸输入可会引起低镁血症，但移植物再灌注后镁离子数值可逐渐恢复正常。 ·最好避免积极治疗低钾血症，尤其是准备再灌注时血清钾会随之升高。应用利尿剂和胰岛素加葡萄糖治疗高钾血症，如果无效，应采取术中透析。 ·应避免高血糖症，超过180mg/dl 感染率增加。 ·应定期监测血气、电解质、血糖、游离钙和血红蛋白，在大量失血或存在异常时应每小时测定。 ·通常在手术开始时、纠正特定凝血障碍后、再灌注后和出现微血管出血时进行凝血功能检查。 ·维持尿量时可取的，但为此使用低剂量多巴胺未得到证实。 ·应避免体温过低。 无肝期 无肝期始于阻断肝血流，止于移植物再灌注。 阻断肝上和肝下IVC可使静脉回流减少高达50%。 静脉-静脉旁路（veno-venus bypass,VVB）将下腔静脉和门静脉的血流通过腋静脉转移到上腔静脉，从而缓解了前负荷的减少，提高了肾灌注压，减少了内脏淤血，并且可以延缓代谢性酸中毒的发生。 使用背驮式保留了IVC，可减少VVB的需要。 肝切除后需要进行止血，并吻合肝上、肝下IVC和门静脉血管。 尽管在无肝期没有肝产生的凝血因子，但因为已经夹闭进入肝的血管，因而失血通常不多。 不过，在这个阶段，由于缺乏肝产生的纤溶酶原激活物抑制剂，导致没有对抗组织纤溶酶原激活物的作用，可能开始发生纤维蛋白溶解。 |
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