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1983年，King和Moe首次对青少年特发型脊柱侧凸进行分型。他们通过对405例侧弯患者的分析，将青少年特发型脊柱侧凸分为5型，这就是大家都熟悉的King-MoeI-V型，也是目前仍广泛应用的方法[1]。I型：腰弯＞胸弯并跨过中线，凸侧Bending相显示腰弯柔韧性小；临床检查可见腰椎旋转引起的剃刀背畸形大于胸弯。另外，如果胸弯＞腰弯，但腰弯柔韧性较小。II型：胸弯＞腰弯，腰弯柔韧性好；胸弯剃刀背畸形较腰段明显，且腰弯顶椎越过骶正中线。III型：单纯胸弯，腰弯不超过骶正中线。IV型：长胸弯，L4向凸侧倾斜并位于弯曲内。V型：为胸段双弯，T1向上胸弯的凹侧倾斜；临床检查时常可见左肩高。 对融合范围的选择，King I型可单纯融合腰弯或融合腰弯及胸弯。King II型：King认为选择性融合胸段可获良好效果。King III型单纯融合胸弯，远端融合范围一般不超过L1。King IV型应融合整个弯曲，远端融合范围一般不超过L4。King V型应融合两个胸弯。但该分型仅包括胸弯及胸腰双弯，并不包括单纯腰弯、胸腰段弯和三弯，因而是不完整的；并且该分型是基于对侧弯的冠状面畸形和使用Harrington器械矫形结果的分析，因而在将其应用于当今的三维矫形内固定系统，如CD，TSRH等时，便产生了很多问题，如KingII型胸段选择性融合后的失代偿等。并且不同医师用该方法分型时差异很大，即可靠性很低，只有64％；同一医师用该方法分型的可重复性也很差，为69％[2,3]。因而无法在不同治疗方法间进行比较。 Lenke等通过对脊柱的冠状面和矢状面畸形的分析，对青少年特发型脊柱侧凸进行分型。他们根据侧弯的范围和柔韧程度，分为1-6型；又根据腰椎与骶正中线的关系，将腰弯分为A、B、C三类；同时还参考胸后凸的大小：过小(＜10°)、正常(10°-40°)、过大(＞40°)，又将矢状面畸形分为-(过小)、N(正常)、+(过大)三类。因此每一型可分为3－9种亚型，如1型侧弯可分为1A-、1AN、1A+；1B-、1BN、1B+；1C-、1CN、1C+等[11]。作者也对该种分型的可靠性和可重复性做过研究，结果显示其可靠性为93％，而King分型为69％；可重复性为85％，而King分型为69％。但该分型的不足之处为缺乏对脊柱轴状面、即旋转度的分析，并且也缺乏针对每一型的具体的确定融合范围的指标。因而在实际运用中仍有一定的难度。 我科在近二十年的脊柱侧凸的治疗中，逐渐体会到，必须有一种容易理解和记忆的三维分型系统，并且每一中类型的侧弯均有其相对恒定的融合范围。这样便可使脊柱侧凸、特别是青少年特发型脊柱侧凸的手术治疗规范化和程序化，以利于作前瞻性的临床研究，也利于不同内固定系统及治疗方法的比较研究。 我们复习了大量的文献资料，特别是三维矫形系统方面的文献，结合我科利用三维矫形系统治疗青少年特发型脊柱侧凸的经验，初步提出了我科的分型系统，即PUMC分型系统。该系统按侧弯顶点(侧弯弧内呈水平状态的椎体或椎间盘)的数目，即侧弯的数目分为1-3型，每型又根据顶点的位置分为不同的亚型。相对于每一种亚型均有其具体的融合范围的选择标准。该分型系统易于记忆，也便于计算机的统计和分析。 该分型基于对站立位全脊柱正侧位X线片、以及仰卧位左右Bending像的分析。椎体的旋转度采用Nash-Moe法，将椎体旋转分为1-4度[5]额状面胸(腰)弯Cobb角－凸侧Bending相额状面Cobb角腰弯及胸弯的柔韧性＝-------------------------X 100％ 额状面胸(腰)弯Cobb角胸弯偏距为胸弯顶点中点(椎体或椎间盘中点)至经C7中点铅垂线的垂直距离(cm)腰弯偏距为腰弯顶点中点(椎体或椎间盘中点)至骶正中线(CSL)的垂直距离(cm) 在确定各型的融合范围前，需明确几个基本概念。 1.侧弯的定义：在站立位X线片上，椎体偏离骶正中线且Cobb角大于10° 2.骶正中线(CSL)：在站立位X线片上，通过骶骨中点，且垂直于两髂棘连线的直线，画该线必须保持骨盆呈水平状态[7]，若骨盆倾斜＞2cm，必须将低侧患肢垫高，以获得水平骨盆X线片[8]。 3．稳定椎(Stable Vertebra)：被骶正中线平分的第一个近端的椎体，如被中分的为一椎间盘，则该椎间盘下方第一个椎体为稳定椎[9]。 4．端椎：分为上端椎和下端椎。 上端椎为侧弯头端上终板或横轴面向侧弯凹侧倾斜最大的椎体。 下端椎为侧弯尾端下终板或横轴面向侧弯凹侧倾斜最大的椎体。 PUMCH分型融合范围的选择： 1．后路融合的基本原则 后路固定融合的节段必须位于骶正中线上，即融合节段的远端必须延长至稳定椎，以维持术后的躯干平衡。通常情况下，近端融合至上端椎的上一个椎体，远端融合至稳定椎，如上述融合范围终止于矢状面上前凸或后凸的顶点，则应适当延长融合范围以跨过矢状面弯曲的顶点。对在Bending像上Cobb角仍大于或等于60°者，应先行前路松解，对Risser征＜＋＋，年龄＜10岁，'Y'型软骨未闭合或月经初潮未至者，应先行前路骨骺阻滞术，再行后路矫形融合术，以免术后曲轴现象的发生。 2．前路融合范围选择的基本原则 a．对胸段侧弯，前路融合常需融合所有侧弯内椎体，即上端椎至下端椎，适用于后凸过少或正常胸后凸者。 b．对胸腰段侧弯，在冠状面X像上，如果侧弯顶点为椎间盘，则应融合其上下各二个椎体；如果顶点为椎体，则应融合其上下各一个椎体。但尚须参考Bending像，在凸侧Bending像上，第一个凹侧张开的椎间盘可不融合；如两者所选范围不一致，则应选择较长的融合范围。另外，在凹侧Bending像上，所选择远端融合椎需坐落于稳定区内。 c．腰段侧弯，原则上融合范围为上端椎至下端椎，但所选择的远端融合椎在凹侧Bending像上与骨盆之间夹角不应超过15°，旋转应在I度以内。 3．相应于PUMC各型的融合范围选择 PUMC I型，对Ia来说，由于前路胸段矫形融合术仍存有争议，如创伤大、假关节发生率高、易产生胸后凸、以及翻修困难等，并且后路手术对此类侧弯可获得良好效果，因此，我们主张对此型侧弯行后路矫形融合胸弯至稳定椎。而对于Ib、Ic二型，由于该类侧弯后路矫形融合常需较长节段，并且后路去旋转以及矢状面重建效果不及前路，故建议行前路矫形融合，Ic融合范围通常为上端椎至下端椎，Ib型可参考Hall的原则作短节段融合。 PUMC II型，IIa型需融合双胸弯，近端融合不超过T2，远端融合至下胸弯稳定椎。IIb1型由于腰弯代偿能力较好，可选择性融合胸弯至胸弯稳定椎。IIb2则需融合两个弯曲。IIc1是指胸弯柔韧性＞胸腰弯／腰弯柔韧性，通过前路单纯融合下弯，上弯可获得自动矫正。IIc2由于胸弯柔韧性较IIc1型胸弯柔韧性为差，胸弯代偿能力较差，需后路融合双弯。如下弯旋转度＞II度，或Cobb角＞65°，则应先行前路矫形融合下弯，后行后路融合双弯。对于IIc3型，由于其腰弯柔韧性好，可参考IIb型标准，作选择性融合胸弯或融合双弯。IId1型由于胸弯代偿能力较好，可单纯前路融合下弯。而IId2型则需融合双弯，以免术后胸弯的失代偿。 PUMC III型，IIIa型可选择性融合近端两弯。IIIb型需融合三弯。 参 考 文 献 1 King HA, Moe JH, Bradford DS, et al. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis.J Bone Joint Surg(Am),1983,65:1302-1313. 2 Cummings RJ, Loveless EA, Campbell J, et al. Interobserver reliabili-ty and intraobserver reproducibility of the system of King et al. For the classification of adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg (Am), 1998,80:1107-1111. 3 Lenke LG, Betz RR, Bridwell KH, et al. Intraobserver reliability of the classification of thoracic adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg (Am),1998,80:1097-1106. 4 Bridewell KH, McAllister JW, Betz RR, et al. Coronal decompensation produced by Cotrel-Dubousset derotation maneuver for idiopathic right thoracic scoliosis. Spine,1991,18:769-777. 5 Kalen V, Conklin M. The behavior of the unfused lumbar spine follow-ing selective thoracic fusion for idiopathic scoliosis. Spine, 1990,15:271-274. 6 Benson L, Ibrahim K, Goldberg B, et al. Coranal balance in Cotrel-Dubousset instrumentation:compensation vs. decompensation.Presented at the annual meeting of the Scoliosis Research Society,Honolulu, HI, September 23-27, 1990. 7 Mason DE, Malcolm JR, VanDam BR. Spinal decompensation in Cotrel-Dubousset instrumentation. Presented at the annual meeting of the Scoliosis Research Society, Honolulu, HI, September 23-27, 1990. 8 McCall RE, Bronson W.Criteria for selective fusion in idiopathic scoliosis using Cotrel-Dubousset instrumentation. J Pediatr Orthop,1992,12:475-479. 2008/9/10 17:13:50 访问数：1263 转载请注明：内容转载自365医学网 |
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