骨质疏松

病因

骨质疏松症除了主要与绝经和老年有关的原发性骨质疏松外，还可能由多种疾病引起，称为继发性骨质疏松症。可能引起骨质疏松的常见疾病有：

1.内分泌疾病

糖尿病（1型、2型）、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征（Cushingsyndrome）、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、腺垂体功能减退症等。

2.结缔组织疾病

系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。

3.慢性肾脏疾病

多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。

4.胃肠疾病和营养性疾病

吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。

5.血液系统疾病

白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病和骨髓异常增殖综合征等。

6.神经肌肉系统疾病

各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。

7.长期制动

如长期卧床或太空旅行。

8.器官移植术后

9.常期使用下列药物

糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）或肾衰用透析液等。

• 骨质疏松症的主要致病因素有内分泌因素、营养因素和药物因素三大因素。

内分泌因素

• 雌激素可以减少骨质的吸收，减少骨骼的凋亡分解。所以女性在绝经后，雌激素水平显著降低，很容易患上骨质疏松症。
• 一些激素可以直接作用于骨细胞加快骨的凋亡分解，比如甲状旁腺激素在血钙浓度较低时分泌增多，促进骨中的钙转移到血液中，骨缺钙就容易引起骨质疏松症。
• 糖尿病。
• 风湿免疫性疾病。

营养因素

• 刻意节食的人，通过食物摄入的钙、磷元素，以及一些有助于钙质吸收的维生素的量，远远达不到骨骼生长所需，长此以往会引发本病。
• 处于生长发育期的儿童，以及妊娠、哺乳期妇女，对钙元素的需要量增加，在摄入不足的情况下也容易发生本病。
• 老年人肠道吸收钙的能力下降，即使摄入充足的钙元素也可能发生骨质疏松症。
• 胃肠道旁路或其他手术影响肠道吸收相关的营养物质。

药物因素

• 长期服用糖皮质激素（＞3个月），使用肝素（＞4个月），或者使用某些抗癫痫、抗帕金森病、抗肿瘤等的药物可以引发骨质疏松症。

不良的生活习惯

• 有容易导致骨质疏松症的不良生活习惯，比如运动量不够、吸烟、酗酒等。长期、大量喝浓茶、咖啡容易引发骨质疏松。

症状

• 骨质疏松症发病缓慢，症状不是非常典型，但是持续时间较长，如果长时间出现以下表现和症状，请格外注意，因为你有可能已经患骨质疏松症了。
• 骨痛。
  • 腰背疼痛或全身骨痛，久坐、久站后加重。
• 肌肉无力。
  • 劳累、活动后症状加重。
• 骨折，尤其是轻微外力、摔倒、咳嗽、弯腰、负重就引发骨折，骨折多发生在脊柱、髋部和前臂。
• 骨质疏松症的危害
  疼痛本身可降低患者的生活质量，脊柱变形、骨折可致残，使患者活动受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥疮发生率，不仅患者生命质量和死亡率增加也给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。

检查

• 双能X线吸收法（DXA）的测定值是目前全世界公认的诊断骨质疏松症的金标准。临床上推荐的测量部位是腰椎1～4、总髋部和股骨颈。T值=（测定值-同性别同种族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度标准差。

诊断	T值
正常	T值≥-1
骨量低下	-2.5<T值<-1
骨质疏松	T值≤-2.5

• 诊断本病主要依靠X线检查和骨密度检查，为了明确诊断还会做实验室检查，骨特异的碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶、骨钙素、血钙、血磷、尿钙、尿磷、性激素、甲状旁腺激素、骨代谢、维生素D等。

X线检查

• 有骨痛的患者，甚至有外伤病史的患者，医生一般会建议行X线检查，如果在X线片上可以看到胸椎和腰椎处的椎体塌陷，或完全被压扁，则可以初步诊断骨质疏松症。

风险评估工具

• 患者可使用国际骨质疏松基金会（Internationale Osteoporosis Fundation，IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题，和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians, OSTA），作为疾病风险的筛查工具。

骨密度检查

• 医生会借助专用的仪器测量你的骨密度，如果骨密度低于同年龄段的最低值，对本病的诊断有重要意义。

实验室检查

• 如果血液中甲状旁腺激素浓度升高，对骨质疏松症的诊断有重要意义。

诊断

• 医生结合你的病史、临床表现和检查结果就可以作出诊断。

病史

• 患者为老年人。
• 患者为绝经后的妇女。
• 有容易导致骨质疏松症的不良生活习惯，比如运动量不够、吸烟、酗酒等。
• 轻微外伤后出现骨折。

临床表现

• 突然出现不明原因的腰背酸痛、容易出现骨折、身高下降或驼背等典型的表现。

检查结果

• 医生通过X线检查、骨密度检查和实验室检查等，可以发现明显的异常。
• X线检查发现患者发生了脆性骨折。
• 骨密度检查发现患者骨密度值下降。
  • 低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常；
  • 降低1.0～2.5个标准差之间为骨最低下（骨量减少）；
  • 降低程度≥2.5个标准差为骨质疏松；
  • 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松症。

鉴别诊断

• 骨质疏松症需要与其他类型的骨科疾病进行区别。
  • 骨髓瘤的骨骼X线与骨质疏松症表现相似，但是骨髓瘤血液里球蛋白浓度会增高，尿液中也会出现本-周蛋白。
  • 转移癌性骨病变也会有腰背疼痛以及驼背的表现，但是一般都有原发性癌症，比如肺癌等，尿路一般也有结石。
  • 遗传性成骨不全症各种表现都和本病极其相似，但是遗传性成骨不全症会伴随有其他先天性异常，比如耳聋等。
• 如果出现了类似的症状，自己很难区别，需要及时去医院就诊，医生会通过检查排除其他疾病。

治疗

• 得了骨质疏松症，最基本的治疗是日常生活方式的调整，加强营养，建议摄入富含钙、低盐、适量蛋白质的均衡饮食，保证每天300毫升以上的牛奶量；保证每天充足的日照，规律运动，避免重体力劳动、负重、借助拐杖等辅助工具走路等，防止骨折。药物治疗主要是服用钙剂、维生素D、抗骨质疏松药物和补益肝肾的中成药。对于发生骨折者，还可能需要手术治疗。

基础措施

（1）调整生活方式①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。②注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。③避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。④采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。

（2）骨健康基本补充剂1）钙剂我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。2）维生素D成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为400～800IU（10～20μg）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为800～1200IU（目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。建议老年人血清25OHD水平应为30ng/ml（75nmol/L）以上，以降低跌倒和骨折风险。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。但是，如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。

药物治疗

仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的，需根据患者情况加用药物。

（1）药物治疗适应证已有骨质疏松症（T≤-2.5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5<T<-1.0）并存在一项以上骨质疏松症危险因素者。无条件测定骨密度，但具备以下情况者，也需药物治疗：①已发生过脆性骨折；②OSTA筛查为高风险；③FRAX工具计算出髋部骨折发生概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。

（2）抗骨吸收药物1）双膦酸盐类可选择的药物有阿仑膦酸盐（Alendronate）、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。2）降钙素类更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。不宜长期使用。鲑鱼降钙素，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次；鲑鱼降钙素鼻喷剂；鳗鱼降钙素，肌肉注射。3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Raloxifene），有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。4）雌激素类只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：①适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。②禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。

（3）促进骨形成药物甲状旁腺激素（PTH），治疗时间不宜超过2年。肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。

（4）锶盐雷奈酸锶，睡前服用。不推荐CCr（肌酐清除率）<30ml/min者使用。

（5）其他药物1）活性维生素D更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者。包括1α羟维生素D（α骨化醇）和1,25双羟维生素D（骨化三醇）两种。定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇、α-骨化醇在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。2）维生素K2（四烯甲萘醌）餐后服用。禁用于服用华法令的患者。

手术治疗

• 当骨质疏松症引起骨折时，可能需要外科手术治疗。但手术后仍需要警惕骨折再次发生。

（1）微创手术经皮椎体成形术（vertibroplasty）和后凸成形术（kyphoplasty）是脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重的椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。

（2）粉碎性骨折的治疗老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。

（3）髋部骨折的治疗髋部骨折具有以下特点：①死亡率高，容易发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症。②骨坏死率及不愈合率高。③致畸、致残率高。④康复缓慢。手术治疗包括内固定、人工关节置换和外固定器等。也可采取非手术治疗。

危害

• 骨质疏松症会引起腰背持续性疼痛，并且在久坐、久站时加重，影响日常生活质量和工作效率。
• 骨质疏松症可能导致身高缩短、驼背、鸡胸等，影响外观和形象。
• 本病如果不及时治疗，骨折引起驼背、胸廓畸形时，容易引发上呼吸道和肺部感染；发生髋部骨折的患者可能因长期卧床，继发肺部感染、泌尿系感染、压疮、心血管疾病或慢性衰竭而死亡。

预后

• 治疗效果与治疗开始的时间、治疗是否规范合理等有关。
• 如果治疗及时、规范，大多数人恢复得比较好，可以正常活动和工作学习，但是本病需要长期治疗，请做好心理准备。
• 如果治疗不及时、治疗不当或不规范，可能会引起呼吸困难等严重并发症。

预防

从青少年期就加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险。

成人期补充钙剂是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物。成年后的预防主要包括两个方面。一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。二是预防骨质疏松患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。

• 骨质疏松症病因很明确，可以针对病因进行本病的预防。
• 女性在绝经后，可以通过饮食，如多喝豆浆、多吃豆制品补充大豆异黄酮，达到保护骨骼的作用。
• 注意补充各种矿物元素以及维生素，尤其是钙、磷和维生素D，可以适当多吃一些奶制品、鸡蛋、鱼类和青菜等。
• 日常生活当中避免过度过量运动，运动时注意保护关节、避免跌倒等。
• 长期使用糖皮质激素或肝素治疗某些疾病的人，注意与医生沟通，定期进行骨密度等检查，以便早期发现。^[1]