低血糖一直是糖尿病药物治疗中不可忽视的“拦路虎”。医患双方必须要高度重视。
一周前，病房来了一位外地的女性糖友，62岁，糖龄20年，现在60公斤，150cm身高，是一位农村妇女。
话要说到11月初，当时她使用的降糖药物是预混胰岛素，甘舒霖30R，早晚各20单位，没有吃其他的降糖药物。她老公和孩子出车（司机），时常有等家人回家再吃饭的时候，也总有低血糖反应的时候，但是，每次都吃点东西就自己解决了。
11月初，去参加一场婚礼，很热闹的现场，转眼就过了饭时。她就“出溜”到桌子下面了，满身大汗，反应迟钝，走路困难，一侧肢体活动不利。家人立即送到医院，被诊断是“脑梗了”。
或许有人不这样认为与低血糖有关，参加婚礼，情绪波动，本身就是脑血栓的诱发因素。但作为与糖尿病人接触很多年的我，就是想把脑梗与低血糖联系起来，因为，她当时的确是低血糖了。虽然她检查后诊断为脑梗，但是，从发病到被架起送医院，除非是大面积梗塞，一般是不会迅速到十几分钟这样发展的，而低血糖会！!！低血糖性脑病和脑梗塞，单纯依靠影像（CT）检查，有时候也不是很好鉴别的。尤其是患者没有严重的肢体完全瘫痪（患者还能走路）。
住院期间，医生给使用的胰岛素泵，出院后，改为门冬30预混胰岛素，早、晚餐前各28单位。来的时候，她的老公告诉我，这几天精神不振，昨天晚餐后血糖高的测不出来（不知道是高的测不出来还是低的测不出来？）。
高的测不出来，血糖仪显示“HI”，提示血糖高于30mmol/L左右；如果是低的测不出来，血糖仪显示“L0”，提示血糖可能低于2.2。糖尿病老患者入院的第一检查，除了末梢随机血糖就是心电图了。
糖尿病人病程很长的，常常合并神经病变。周围神经病变就是麻木刺痛等感觉异常为主，但是很多老糖还是会合并自主神经病变的。包括胃轻瘫、神经源性膀胱、泌汗功能异常、性功能异常在内，作为糖尿病医生，更想和大家说的是另外两种自主神经病变：1、无症状性低血糖；2、心血管的自主神经病变。心血管的自主神经病变中，主要包括静止性心动过速、直立性低血压、无痛性心肌梗死（心绞痛）。
心电图标准导联II、III、aVF（下壁）出现了ST段抬高和病理性Q波，这是下壁心肌梗死的特征性表现，已经出现了病理性Q波，常常提示心肌梗死已经得病有几天了。立即化验心肌酶学方面的检查，结果回报还是有比较明显的升高。患者家属拒绝前往条件更好的医院进行“先进”的治疗，包括造影和支架，最好沟通和几次签字后（虽然下壁心肌梗死的死亡率相对较少，但是，如果一个月前得过脑梗，风险还是很高滴哦），继续在我们这里保守治疗。
在后来的追问中得知：从上次住院出院后，患者就不舒服，无精打采，家属告诉我有测过4点几血糖的时候，昨晚上“高”得测不出来。这次住院前3-4天，患者曾出现胸闷不适，出汗，这几天就很“不舒服”，一直觉得是血糖闹得，就托人找我来调糖。
从农村出身的老两口口中，隐隐约约的感觉到就是低血糖频发，交感兴奋诱发了心脑血管疾病。
假如血糖仪都测不出来的低，一般血糖会低于2.2mmol/L，那可不一定会昏迷的，也不一定会出现饥饿、心悸等症状，尤其是一段时间血糖普遍偏低的情况下，更有这种可能。也不要以为，血糖出现了2.2mmol/L以下无症状低血糖，不去处理（吃糖、输葡萄糖）的话，就肯定会继续低下去直到昏迷死亡。
该病人使用的胰岛素是预混胰岛素，属于低血糖风险较大的治疗策略，使用这种胰岛素，更需要饮食的定时、定量和积极的血糖监测，预防低血糖。该患者，时常等待家人外出归来就餐，这是非常不好的习惯。参加婚礼导致进食过晚，加上情绪等因素，很可能是第一次发病的“导火索”。患者原来的预混胰岛素是全天40单位，第一次住院时，当时糖化虽然为9.5%，说明血糖控制很不好，但绝对不一定是持续的增高，也不否定有血糖低的时段。患者第一次出院后，胰岛素剂量增加到了全天56单位，对于只有60公斤的病人，如果每公斤体重所用的剂量越大，个人越建议分次注射，比如门冬30胰岛素，每日三次注射，或者直接更换成4针方案。预混胰岛素，单次剂量过大，由于其成分是两种胰岛素的预混剂型，低血糖的风险无形中就会增加。 知识热点建议： （使用预混门冬30胰岛素早晚餐前注射，单次剂量超过20单位，一定要积极关注早餐后至中餐前时段和晚餐后4小时之内的血糖，这是其中速效门冬的作用高峰时段，要预防低血糖。当空腹血糖高于睡前的时候，还要考虑夜间低血糖的可能，这个低血糖高峰时段常常是晚餐后6--10小时，如果晚餐6点吃饭，这个时段就是凌晨0--3点。早餐也注射这么多，为啥不提早餐前注射胰岛素后的6--10小时预防低血糖呢？因为，这个时候正好是中餐后，与晚餐前注射以后链接夜间休息时不一样的）。 低血糖有时是要命的。作为病人，一定要认真学习，了解自己的药物使用特点，要考虑到体重因素、低血糖因素、心肾疾病等等。对自己的血糖目标要正确制定，切勿“好高骛远”，“没有金刚钻，别揽瓷器活”。
胰岛素是为智者准备的良药，使用预混胰岛素对“智者”的要求更高，最突出的就是：饮食的定时、定量和更加积极的血糖监测（追求“预防低血糖和血糖达标”的监测点是不同的）。 
这是患者空腹的胰岛功能定，从C肽来看，她的胰岛功能并没有坏到那么严重的地步。住院一周来，她用胰岛素泵的总剂量不到每日40单位。患者既往吃二甲双胍感觉不适，但基于心脏问题，SGLT2抑制剂会加上，那样话，她出院后胰岛素的剂量应该不会安排那么多。 临床上，经常看到使用预混胰岛素一天总量在50单位以上的糖友，尤其是很多胖糖，我问：你是不是晚餐后总吃零食？------一定不要只测空腹血糖（很多糖友就是这样的），一定要多关注睡前血糖，你的睡前吃零食，很可能就是血糖偏低了。
这是中国抚宁天路，我在这里，助您抗糖！
|
