回顾重症医学100年，有哪些进展和启发？

重症监护病房（ICU）的诞生通常可以追溯到1952年8月，当时比约恩·易卜生（Bjorn Ibsen）说服他的同事，气管切开术、吸痰和正压通气对挽救瘫痪型脊髓灰质炎患者的生命是必要的。这需要专门单位的具体操作，由专业人员进行临床和生物监测。毫无疑问，这种治疗对许多脊髓灰质炎患者的生存至关重要，但它也对启动一门新学科产生了长期影响。很快，新的呼吸机被开发出来，以提供这种正压通气。然而，机械通气在20世纪50年代之前确实存在。早在1923年，菲利普·德林克（Philip Drinker）提出的负压“罐式”呼吸机就被用于治疗通气衰竭患者。几十年来，随着重症监护的发展，技术一直是一个亲密的伙伴。

重症监护医学的一些主要特征是什么？

重症监护或重症监护医学的概念往往更侧重于“拯救生命”或“维持生命”，而不是治疗或治愈特定疾病。例如，危重病护理的先驱者主要将他们的临床和研究兴趣集中在“治疗”休克或“复苏”心脏骤停患者上，无论潜在问题是什么。替换衰竭肾脏的功能或通气维持生命是危重病临床医生使用的一些主要技术，在很大程度上决定了我们的使命。

与许多其他专业相比，生理学一直是重症监护医师的核心。有趣的是，有史以来发表的关于阻塞性肺病通气患者管理的最有影响力的研究是一个案例研究，其中三名患者表现为动态过度充气，被称为自动呼气末正压效应。最近，我们改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）预后的能力是基于肺保护性通气的应用，在肺保护性通气中，潮气量和肺泡压等生理变量得到控制，患者在俯卧位进行护理。

我们对综合征的研究远远多于对疾病的研究；例如急性肾功能衰竭、败血症、谵妄和ARDS。正如Gattinoni和Quintel最近在杂志上所讨论的那样，ARDS对我们的研究领域极为重要，超出了对这些患者的临床管理，并且在许多方面，这些综合征构成了我们学科的正当性。今天，提高ARDS患者生存率的研究需要流行病学研究、从基础和实验研究到患者的转化科学、床边生理学、概念验证和实用试验，所有这些方法之间没有孤立和层次。

我们受益于与创新行业的合作，主要围绕设备。不幸的是，危重病护理医学在帮助我们的患者开发新药方面并没有取得特别成功，部分原因可能是我们对不同综合征的定义松散，没有任何生物标记物。相比之下，帮助我们提供“维持生命疗法”的设备是我们使命的基础。以体外膜肺氧合的随机对照试验为例，在1970年代末进行了体外实验。无论是否有体外支持，几乎所有这些患者都死亡。自那时以来，在改善这些设备方面取得了相当大的技术进步，同时也改善了对这些患者的一般管理和理解。今天，由于这些设备的改进，它们正逐步在我们的临床设备中找到一席之地。

不断变化的范式

在危重病护理医学短暂的生命周期中，我们经常改变模式：从大潮气量到小潮气量，从负压到正压通气，然后从有创通气到无创通气。这有时与接受和合并变更的困难有关，有时变更可能被采纳得太快。逐步实施的变化的一个重要例子是对呼吸机引起的肺损伤的描述和认识；《华尔街日报》长期致力于翻译与这一概念相关的知识。理解呼吸机所致肺损伤的重要性迫使我们“重置”我们的目标，同时认识到理解生理学并不意味着针对患者的“正常”生理值，这种方法有时弊大于利。理解复杂的病理生理学途径使我们仔细地重新思考对生理学目标之间的最佳权衡。

危重病护理医学也经历了不同性质的根本性变化，这已经（或应该）深刻地改变了我们作为临床医生和团队工作者的行为。ICU是一个许多病人死亡的地方。关于治疗强度的讨论在危重病护理史上很早就开始了，但我们花了一段时间才认识到，让ICU成为一个富有同情心和尊重的地方也是我们的责任，特别是在生命结束时，为我们的领域增添了新的使命和价值观。

在重症监护病房之外

我们意识到，为了预防或早期干预脓毒症或ARDS等综合征，我们必须在ICU入院前与护理患者的同事合作。我们也意识到，我们不能继续忽视患者出院后发生的事情。除了疾病过程直接导致的可怕的生理压力外，许多强加给患者的因素，如卧床休息、强迫固定、持续镇静、睡眠质量差、呼吸肌活动不足、氧气过多和缺乏沟通，都会导致不良的长期结果。接受机械通气至少1周的患者在1年时似乎有功能性结局，主要取决于他们的年龄和在ICU的住院时间。许多人将遭受不可逆转的虚弱。我们在ICU的责任远远超出了急性复苏的概念。探索生活质量和长期结果应该明确地被视为危重病护理医学未来的优先事项。