重症超声在重症医学科中的应用

华北理工大学附属医院重症医学科  白静

重症行者翻译组

在世界各地的重症监护室（ICU）中，超声的使用已经变得无处不在。它作为一种工具用于诊断、监测和指导侵入性操作显著增加，影响着当代重症监护的管理。

对重症超声（CCUS）的演变进行反思至关重要，以规划未来发展的路线。在此，我们提出三个需要思考的关键问题：

——明确效能

——对同事的培训

——未来：是否重要？

明确CCUS 的效能

20世纪90年代，超声开始慢慢地从放射科和心脏科进入欧洲和北美的ICU。鉴于重症监护的核心业务涉及心血管生理学和血液动力学的操作，床旁超声心动图（从我们心脏病学同事那里借来的）引领了这一潮流。1993年，该杂志发表了一篇引人注目的报道，将超声的使用范围扩展到全身。所有这些似乎都相当顺其自然，但遇到了来自重症监护以外同事的巨大阻力。由于缺乏正式的培训途径或计划，意味着重症医师不得不以非竞争性的、和低调的方式，与其他了解CCUS效用的一线重症医生发展非正式的工作和教学关系。

认识到这一点，由志同道合的个人和专业团体参与的合作项目最终在美国（USA）和欧洲形成了大型国家级课程。在随后的几年里，发表了几篇具有里程碑意义的论文，界定了重症超声心动图和普通CCUS的各种能力要求。各国协会开始将建议付诸实施到自己的课程和培训计划中。

虽然许多利益攸关的国家协会的各种能力要求有重叠之处，但关键的差异导致了业务和培训方面的实施差异。明确性和透明度（以及支持资源）对于制定培训者和受训者遵守/渴望遵守的标准是必要的。从这些开创性的论文到2021年，欧洲重症医学会（ESICM）花了十多年的时间，为在普通ICU和神经ICU工作的重症医师制定了最新的共识声明，并提出了关于核心CCUS的专家建议（图1）。该文件包括74项声明：脑部7项；肺部20项；心脏20项；腹部20项；血管超声7项。这代表了关于CCUS所需能力的最新和最有力共识，它们有望为开发更先进的技能奠定基础。

培训重症医师

虽然就效能达成一致是关键的第一步，但实现这些效能需要教育资源和来自重症监护培训项目和专业协会的结构化培训。虽然理想的情况是同事们在培训/进修期间达到这些能力，但这些教育资源的支持应该是所有同事在其职业生涯的各个阶段都能获得的。

尽管这些指南在不断发展和更新，但仍然存在较大障碍。一个持续的挑战是缺乏来自重症监护室的培训师和ICU以外同事的支持。此外，由于各国监管规范不一致，使得超声培训缺乏统一、标准化的框架，影响了技术培训的质量和专业能力水平。

虽然早期指南规定了受训者在达到能力之前应记录扫描次数，但这些数字的证据基础往往是存在争议或者缺乏的。这些要求没有考虑到医学教育的显著进步，包括技术的使用。超声培训是一种动态的基于视觉的形式，得益于随时可以获得的在线视频，以补充传统的说教讲座或印刷文本。虽然在线资源不能替代实践技能（如超声）的实践培训，但高仿真模拟器和虚拟现实能够展示正常和异常图像，增加了培训机会；基于互联网教育，如免费开放医学教育活动（FOAMed）在帮助培养新一代CCUS用户方面大有可为。

成果和未来

虽然使用CCUS辅助手术技能和处理紧急情况（例如心包积液）是没有争议的，但早期证据表明在其他领域也有好处，如液体管理，但也是复杂的。其原因可能是多因素的；没有任何监测工具/设备能够在不与连贯的治疗策略相结合的情况下改善患者的护理。最近的证据似乎更有前景，但这一关键的不确定性将需要进一步研究。

此外，其他尚未解决的问题包括质量保证问题，以及如何最好地培训同事，并最终在医院各部门和医疗保健网络中实施CCUS。

所有这些问题都需要在快速的技术进步的背景下解决，例如超便携超声扫描仪和人工智能/机器学习，以帮助图像解读和临床决策。

由于重症监护是一项多学科的专业，重症医师将继续与提供超声检查意见的心脏病学和放射学同事合作。最终，CCUS的未来依赖于所有重症医师及其他专业的同事们，承认CCUS是重症医学实践不可分割的组成部分。

关键问题仍然是如何最好地培训未来CCUS同事。专业协会的指南和共识声明将发挥关键作用，但这些需要得到有效的教育途径的支持，可能包括正式考试和认证。此外，还需要有一个强大的跨医疗系统的临床和数据管理结构，包括图像存储、存档和审查流程，以确保患者安全。

然而，通过将超声应用于ICU患者护理的先驱者和制定早期指南的前辈遗留下来的经验，重症监护在使用CCUS为患者提供最佳的护理方面，已经在自给自足和可持续性方面取得了巨大进步。