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天津大学泰达医院 李青  上周，2021年医保药品新增目录公布，慢性肾衰的一个救命药也进了国家医保，这就是口服降钾药环硅酸锆钠。 高血钾和肾衰有什么关系？为什么降钾药成了救命药？ 钾是人体最重要的电解质，心跳、呼吸、神经支配等，都是由钾来执行的，血钾不正常会影响呼吸、心跳和神经系统功能，其中最严重的是高血钾，直接导致心搏骤停。所以高钾血症是临床急危重症。  一、那什么是高钾血症呢？ 正常血钾浓度为3.5~5.5mmol/L，如果超过5.5mmol/L时就称为高钾血症，而对慢性肾脏病患者而言，血钾超过5.0mmol/L也定义为高钾血症。 轻度高钾血症往往没有特殊症状，大多经抽血检查发现。如果血钾进一步升高会有肢体异常、麻木感觉、极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白和湿冷等类似缺血现象。严重的高钾血症可出现吞咽、发音、呼吸困难，甚至瘫痪，心率减慢，心搏减弱，心脏扩大；严重者出现室颤、昏厥、神志不清和心脏停搏等情况。 高钾血症是慢性肾衰竭患者的死亡原因之一。 此外，根据美国国家数据库显示，高钾血症使得75%的患者减少或停用对肾脏有保护作用的沙坦类或者普利类降压药，从而无法使患者从这些药物中获益，造成患者死亡风险增加2倍以上。 二、高钾血症是怎么形成的？ 钾主要来自于食物，体内98%的钾储存在细胞内，血液中的钾主要通过肾脏排出体外，上述任何一个环节出现问题就会引起高钾血症。概括起来，高钾血症的主要原因有三个：即摄入过多、分布异常和排泄减少。  肾脏是血钾调节的“后阀门”。如果钾摄入的多，肾脏就会多排钾，如果钾摄入的少，肾脏就会少排钾。一般情况下，如果肾功能正常的话，肾脏总能把血钾维持在一个正常水平，很少发生高血钾，即使大量食入高钾食物，一般也不会发生。 但是，肾功能减退后，肾脏“阀门”调节能力下降，如果再大量进食富含钾离子的食物，比如香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等，或者长期服用富含钾离子的中药比如蒲公英等，就特别容易发生高钾血症。甚至严重的肾功能衰竭，肾脏的排钾能力大大降低，即使控制钾的摄入，也会发生高钾血症。  慢性肾脏病人发生高钾血症常见于由于以下原因： 1、慢性肾脏病，钾排泄障碍，尤其是少尿患者，更容易发生高钾血症； 2、代谢性酸中毒：慢性肾衰竭，不但钾排泄障碍，所有的代谢废物比如血肌酐、尿素、血尿酸等也都在体内蓄积，这些废物都是酸性物质，引起代谢性酸中毒。 细胞内的钾离子浓度是血液中的30倍，发生酸中毒后，血液中的氢离子进入细胞内，将细胞内同是阳离子的钾离子“驱赶”到细胞外（血液中）引起高钾血症。 3、目前最有效、最常用的降尿蛋白、保肾药物是沙坦类降压药（ARB）和普利类降压药（ACEI），而这两类药物，在某些情况下会导致高钾血症。 高血钾既是慢性肾脏病人挥之不去的“噩梦”，又是其“致命杀手”，而高钾血症也是肾内科医生经常面对的棘手问题。 三、高钾血症怎么治疗 高钾血症属于危重症，一经发现，应立即处理。 1、静脉输注葡萄糖加胰岛素：促进糖元合成，促使钾离子进入细胞内，是最可靠的使钾离子进入细胞而降低血钾的方法。 2、静脉输注碳酸氢钠溶液：纠正酸中毒，促使钾转移到细胞内。 3、静脉使用利尿剂：呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂，促进钾从肾脏排泄。但肾功能衰竭患者，对利尿剂的敏感性减低或缺乏，肾衰越重，效果越差。 4、当血钾浓度超过6.5mmol/L时，可进行血液透析治疗。血液透析是最快而且最有效的降钾方法，但需要特定的设备和特殊的操作。  上述几种方法虽然有效，但只能在医院中进行，而且疗效维持的时间并不长，停药一两天血钾会重新升高，对慢性肾衰竭患者长期、慢性、反复的高钾血症，上述任何一项措施都非常不方便。 四、慢性高钾血症的预防： 1、治疗原发病 对反复出现的慢性患者，首先要治疗原发病，去除能引起血钾继续升高的因素。 2、饮食控制，减少钾的摄入 避免食用含钾饮食。常见富含钾的食物有：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等。 而含钾低的食物有：南瓜、冬瓜、葫芦、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄等，高钾血症患者可以选择食用。 3、避免使用可引起血钾升高的药物 比如说螺内酯、普利类降压药、沙坦类降压药、非甾体抗炎药、某些中药等。 五、新型口服降钾药为高钾血症的治疗提供了新突破 （此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看） 近些年，一些新型的口服降钾药的问世，对慢性高钾血症的家庭治疗提供了大大的便利。 1、阳离子交换树脂（降钾树脂） 常用的为聚苯乙烯磺酸钙树脂，可以口服，每次10~20g，一日2~3次。 此类药物的应用，大大方便了慢性肾衰竭患者高血钾的治疗。个别高钾血症患者，肾小球滤过率并不特别低，但因为反复出现高血钾而被迫开始透析治疗。此药的使用，使这类患者免于透析。 所以说，降钾树脂的上市，可以说是慢性肾衰竭患者高钾血症治疗的第一次革命。 但此药起效慢，对严重的急性高血钾不能迅速奏效，须先使用前述治疗方法，使血钾控制到适当程度后再用，作为一种继续治疗的补充措施。 此外，通过钠来交换钾，使钠吸收过多，易加重高血压、水肿、心衰及肾衰，而且容易诱发肠梗阻。 2、环硅酸锆钠 如果说降钾树脂的使用是慢性肾衰竭患者高钾血症治疗第一次革命的话，那环硅酸锆钠的上市则掀起了高钾血症治疗的第二次革命。 2019年，一个全新的口服降钾药环硅酸锆钠在国外上市，当年12月便获得我国药监局《临床急需境外新药》优先审评，2020年4月便在我国使用。 环硅酸锆钠是一种选择性吸附钾离子的无机晶体，与钾的结合力超过钠、钙等其他阳离子的25倍，可特异性地“捕捉”钾离子。 口服后作用于全消化道，在肠道内“捕捉”钾离子。在小肠“捕捉”钾离子后可减少钾的吸收，在大肠“捕捉”钾离子后由于浓度梯度的作用，可促进钾从血液中排入肠道而从肠道排泄。 本品的推荐起始剂量为10克，每日三次，持续48小时，口服给药，用水冲服。血钾正常后，为预防复发可减量，每次5~10克，每日一次。 口服1小时起效，长期治疗耐受性良好，是目前慢肾衰患者高钾血症及药源性高钾血症患者的最佳治疗药物。据大数据统计，使用环硅酸锆钠治疗后，近九成患者1年内维持血钾<5.1 mmol/L。 环硅酸锆钠不被人体吸收，在全消化道吸附钾离子而实现快速起效，无需控制饮食，肝功能损害患者于肾功能损害患者无需调整剂量，最终通过粪便排出体外，无明显的消化道不良反应。 环硅酸锆钠最常报告的不良反应为低钾血症（4.1%）和水肿相关事件（5.7%），治疗期间应监测血钾浓度。 困扰临床几十年的问题，因为一个药的出现就迎刃而解。 2019HFA/ESC共识推荐，沙坦类或者普利类降压药联合环硅酸锆钠，是重度肾衰竭及药源性高钾血症患者快速持久控制血钾的优选治疗方案。 2021年3月KDIGO对慢性肾脏病患者高血压的治疗指南进行了更新，其中一个亮点就是对沙坦类或者普利类降压药的使用禁忌进行了修改。原来指南要求，在沙坦类和普利类降压药使用过程中如果出现高钾血症应该立即停药，而新指南则建议，在这两类药使用过程中如果出现高钾血症，应先加用口服降钾药，如果口服降钾药后仍无法纠正高钾血症，再考虑减量或者停药。  因为口服降钾药，使得沙坦类和普利类降压药对肾脏的保护可以发挥更大的作用。因为一个新药的上市，权威指南也进行了相应修改，对疾病的治疗理念也做出了改进。 但是，环硅酸锆钠和其他新上市的原研药一样，最大的问题就是价格高，最初每天的治疗费用是400余元，后来优惠后每天也需200余元，而且费用自理。价格昂贵是新药难以回避的事实。 此次环硅酸锆钠进入医保目录，医保患者既能报销，价格也大幅度下降，新政策给慢性肾衰患者带来了实实在在的红利。 当你在泥潭中一步步滑向深渊的时候，有人给你递过来一条绳子，但代价昂贵，你抓呢还是不抓呢？估计，有经济能力的人肯定会抓，而没有经济能力的人可能会放弃。 如果抓住绳子的代价并不高，估计所有人都会紧紧抓住不放。 新药的问世就是给有经济能力的人一个生命的机会，新药进入社会保障等于给更多的人公平的活的机会。 |
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