|
本文《江苏中医药》2015 年总第 47 卷第 6 期 张简斋是民国著名中医， 金陵医派的奠基人，医术精湛，在内、外、妇、儿、耳鼻 喉、眼科等疾 病治疗方面颇有建树，有“当代医宗”之美誉。 笔者研读《张简斋医案》（以下简称《医案》），发现其治疗内伤杂病时慎护脾胃，现总结如下，冀与同道交流。 1、内伤脏腑，方药慎护脾胃 脾胃是人体后天之本，气血生化之源，机体脏腑的濡养皆赖于脾胃运化。 脾胃功能正常则气血充盛，正气足以抵制外来邪气，一旦脾胃功能失常，则气血生化乏源，正气无力御邪。 张简斋遵从“人以胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”的要义，在治疗杂病用药时不忘顾护脾胃，其常用药为炙甘草、陈皮、扁豆、淡姜、当归、白芍、黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等，其中炙甘草、淡姜尤为多见。 现就其相关医案简析如下。 1.1、心脾两虚，益心养脾 《医案》载：“经停八月，偏右腹间有不规则之疼痛。 眠食二便尚正常。 ”证属：心脾失养，气血两虚。 治法：调和心脾，补气益血。 方选归脾汤加减。 处方：柴 胡 ，秦 归 ，甘 草 ，白 芍 ，于 术 ，木 香 ，枣 仁 ，茯神，远志，龙眼，合欢皮，萱草，淡姜。 按：《素问阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。 ”病起于忧思劳神，七情怫郁，致心脾受累，火郁气结 ，营阴耗伤，张 氏认为不可妄加攻伐，并遵《内经》之意，用调和心脾之剂。 龙眼、秦归补益心血、养血安神；于术益气健脾；柴胡、木香、合欢皮、萱草理气醒脾，则补而不滞；枣仁、茯神、远志宁心安神；甘草、白芍益气补中，调和诸药；淡姜调和脾胃，以资生化。 1.2、肝木犯土，疏抑和中 《医案》载：“刘右，肝脾不和，营血大虚。 脘腹串胀。 服药稍减，纳食渐甘。 双下肢浮肿。 面黄，心悸，胸闷，带下，大便溏解。 脉微弦濡滑。 ”证属：肝郁脾虚。 治法：抑木扶土。 方选逍遥散合二陈汤加减。 处方：柴 胡 ，当 归 ，桂 枝 ，甘 草 拌 白 芍 ，法 半 夏 ，橘 皮白，吴萸拌枣仁，木香，枳壳拌于术，煨姜，小橘饼。 按：肝主疏泄，调畅气机，促进脾升胃降。 肝失疏泄，经气郁滞 ，则脾胃失和 ，气机不利，出 现脘腹串胀、胸闷心悸；肝的疏泄功能失常，肝气横逆犯脾，脾虚则水谷运化无常， 气血乏源， 不能上荣头面故面黄；脾虚气滞湿阻，故出现下肢浮肿、带下、便溏等。方中当归养血活血； 吴萸拌枣仁扶助阳气， 滋养气血；桂枝、甘草拌白芍 、煨姜调理脾 胃，振奋脏腑 功能；法半夏、橘皮白畅中和胃，燥湿止带；柴胡、木香、枳壳拌于术、小橘饼疏肝顺气，调和肝脾。 肝脾同调可从根源防范疾病的继续蔓延，以保护未病之脏腑。 1.3、脾肾气陷，温肾健脾 《医案》载：“张媪，小溲困难，淋漓不畅。 病经两月，遍治无效。 近日溺中夹红，腹胀且坠，脉小，苔白腻。 辛劳中虚，开阖失利。 ”证属：肾阳不足，脾虚气陷。治法：温肾健脾。方选补中益气汤、五苓散、滋肾丸、金匮肾气丸加减。 处方：蜜 炙 升 麻 ，炒 柴 胡 ，秦 归 ，黄 芪 ，党 参 ，土 炒 白术，陈皮，五 苓散（布包入 煎），滋肾丸 （布包入煎），金匮肾气丸（布包入煎），怀膝，牡蛎，建泽泻。 按：《素问六微旨大论》 曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。 ”治病必晓升降开合之道。 小溲困难 ，淋漓不畅，究 其原因为肾 阳无力温煦，脾虚气陷，膀胱化气不利，下焦气陷所致。 方中升麻、炒柴胡风药上行，升提清阳；古人云：“补脾不若补肾，补肾不 若补脾”，张 氏深知脾肾 相关之理 ，故以秦归、黄芪 、党参、土炒白 术、陈皮补 养脾胃气血；滋肾丸滋肾化气通关；金匮肾气丸温补肾阳；五苓散、怀膝、建 泽泻助阳化 气，导下利湿 ；牡蛎收敛固涩。 全方标本兼治，脾肾同调，思虑周全。 2、扶助药力，善用代水煎药 中医讲究药物的煎煮方法，这对于中药药效的发挥和患者病情的好转有重要影响。 张简斋曾言：“不论任何疾病的患者， 医生首先不能使其因服方药后而致胃纳有所呆滞 ， 特别是对内伤杂病的调补，更应注意及此。 ”[3]纵观张简斋的临证医案，凡遇久病或素体虚弱之人，多以药食两用的平淡之品煎汤代水，因其性质平和而不滋腻，可和中固本，促进脾胃吸收， 增强药物疗效。 常用药如陈葫芦瓢、黍米、谷麦芽、伏龙肝、小麦、煨姜、红枣、荷叶露、橘饼等。 兹举三例代水煎药病案分析如下。 2.1、体虚不足， 巧护脾胃 《医案》 载：“朱君，27岁，肺肾不足，易于咳嗽。 经治咳止，体虚未复。 肌瘦纳少，午后身疲，劳则心悸，脉弦小数。”证属：肺肾久虚，心脾受损。 治法：和养肺肾，安神宁心。 方选：麦门冬汤合二陈汤化裁。 处方：丹参，寸冬拌法半夏，苓神，甜杏仁，桔梗，枣仁，远志，甘草，橘络白，大贝，牡蛎。 另小麦、谷芽先煎。 按：肺肾亏虚，气机升降失司，咳嗽易作，肺肾亏虚日久，宗气生成不足，使血行无力，心脾失养，劳则心悸、身疲、肌瘦，一派体虚之征。 肺失宣降，气机不畅，脾弱水湿不运，肾虚蒸化不及，痰湿内生。 故以寸冬拌法半夏养阴润肺，降逆下气，补而不滞，且肺为肾之母，润肺阴能养肾阴；桔梗、甜杏仁一升一降，斡旋气机；苓神、丹参、枣仁、远志宁心安神；橘络白、大贝、牡蛎理气和胃，燥湿化痰；甘草滋阴益气和中。 全方诸药并用，滋养肺肾、心脾，理气化痰而不滞。《本草再新》中 载小麦能“养 心，益肾，和血 ，健脾”，《本草备要》记载谷芽可“开胃快脾，下气和中，消食化积”，考 虑到患者素 体虚弱，脾虚 运化失职 ，故以二药代水煎药，稳固后天之本，以助生化之源。 2.2、助阳止泻， 重视脾胃 《医案》 载：“严左，40岁，胃阳肾火不足，蒸化力弱。 上则口犯冷感，呕恶吐酸。 下则腹胀，便溏，鸣响鼓荡。 脉浮畏冷，不渴不食。 脉濡小而迟。 病经半载。 ”证属：胃肾阳虚，无力温煦。 治法：助阳暖胃。 方选大建中汤合理中汤等化裁。 处方：附片，桂木，草 炭，党参炭，白 芍，法半夏，云 茯苓，蜀椒拌乌梅炭，于术炭，淡姜，橘 皮白，巴戟天 ，牡蛎。 另黍米、谷麦芽先煎取汁代水煎药。 按：胃为水谷 之海，仓廪之 官，肾为先天 之本，对胃的受纳腐熟功能有蒸腾气化作用。 患者病情迁延日久，胃肾阳虚，则胃的受纳腐熟功能减弱，胃失和降。 故须在温肾助阳的同时注意温胃散寒。 方中附片、桂木、巴 戟天温肾散 寒；草炭、党参 炭健中益气；淡姜建中暖胃；法半夏 、云茯苓、橘皮 白理气和中；白芍、蜀椒拌乌梅炭、于术炭、牡蛎温化寒湿，收敛止泻。 辨证精准，药证合拍。《饮 膳 正 要 》谓 黍 米 “主 益 气 补 中 ，多 热 ，令 人烦”，《本草新编》言麦芽“尤化米食”，与谷芽合用健脾开胃，和中消食。 患者胃阳肾火不足，蒸化力弱，腐熟无力，故以黍米、谷麦芽代水煎药，振奋脾胃之气，以防服药增添患者脾胃负担。 2.3、燮理阴阳，不忘护胃 《医案》载：“史童，16 岁，风疹后心营不和，气阴两虚。 人日消瘦，夜寐汗出淋漓，溲溺亦多，脉弦不和，势恐增咳入损。 ” 证属：心营不和，气阴两虚。 治法：调和心营，燮理阴阳。 方选桂枝加龙骨牡蛎汤和沙参麦冬汤化裁。 处方：桂枝，龙骨，牡蛎，甘草，白芍，沙参，川斛，法半夏，苓神，地黄，生芪，橘白。 另黍米、小麦、谷芽、糯稻根须、小红枣煎汁煨药。 按：心藏神，心营不和则心神涣散，不能司窍，故多溲溺；气阴两虚则机体失于濡养，日渐消瘦；风疹后阴阳失调、腠理不固而致汗液外泄，故夜寐汗液淋漓。 方中桂枝、白芍通阳固阴；甘草和中、上焦之营卫，使阳能生阴；龙骨、牡蛎安神宁心；配合生芪加强止汗之功，且生芪亦能益气固表，利水泻湿；地黄、沙参、川斛凉血益阴 ；法半夏、橘白 温散宣通，开 胃行津，使补而不腻。 诸药合用，阴阳得调，心营得和。黍米健脾益气；谷芽健脾开胃，和中消食；《本草再新》中载小麦能“养心，益肾，和血，健脾”；糯稻根须养胃阴，除虚热止汗；小红枣健脾益气补血。 上药煎汁，既能健脾养心，又照顾夜寐汗出等症，标本同调。 3、结语 张简斋临证 精通立法，师 古而不泥 古 ，重 视 后天之 本，治疗几乎 不离顾护 脾胃 ，用药鲜 有纯下猛攻之品。 观其选方用药，精纯醇和，轻灵平淡，故而药效卓绝。 此外他还注意因时制宜、因地制宜、因人制宜，倡导饮 食护胃，情绪 调摄，疏肝理 气，抑肝扶脾等。 治疗理念既包含了既病防变，先安未受邪之地的理论，又与现代医学生理—心理—社会医学模式不谋 而合，即从生 理、心理状态 和社会功 能等多方面综合提高患者生存质量，充分体现中医传统理论精髓。 这为当今中医治疗杂病树立了典范。 |
|
|
