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胡女士，36岁，2年前觉得胸闷气短，常常不自主地深呼吸一次，后来做了一份心电图，提示心肌缺血。于是就开始长期服用4种药物（4种药物并没有阿司匹林和他汀）。 服药后，症状时轻时重。 3个月前，胡女士的妈妈带着胡女士找到我，从问诊中得知： 胡女士血压、血糖、血脂都正常；胡女士的妈妈有高血压，但是她的妈妈是60岁才得的高血压；胡女士不抽烟不喝酒，饮食也很健康，体重正常，没有不良嗜好。（没有高危因素，不容易发生冠心病心肌缺血。） 胡女士，每次气短，就一两秒钟，深呼吸后就能缓解，每次不舒服都是休息的时候；非常忙碌的情况下，干活的 时候，工作的时候，从来没有不舒服。最大的运动量能一口气上5楼，跑步有时候能跑3公里。（冠心病心肌缺血，大部分不能大的活动；冠心病心肌缺血一般都是几分钟不舒服，不可能只有一两秒钟；冠心病大部分都是工作时候或干活时候加重，很少说只有休息的时候发作。） 听话这些介绍，几乎可以排除冠心病心肌缺血。 但是胡女士还是担心，我建议可以做一个运动试验，但是胡女士说能100%排除吗？ 我说100%那就只能做冠脉CTA，可是冠脉CTA比较贵。 胡女士说，都吃了2年药，都不怕贵，只要能排除，再贵也做。 随后做完冠脉CTA，提示胡女士心脏血管没有任何斑块和狭窄，排除了冠心病。 胡女士这种情况，更多地属于植物神经功能紊乱，建议多活动，转移注意力，不要有压力，不要总想着心脏病，可以起到改善的作用。 胡女士的冠心病排除了，药当然也不用继续吃了。 一、如何排除冠心病心肌缺血排除冠心病最准确的方法是做一个冠脉CTA，或直接做一个冠脉造影。 但我们不可能说，遇到一个怀疑冠心病的，就建议患者去做冠脉CTA或冠脉造影吧。毕竟这些检查比较贵，也有一定的风险。 一些比较典型的非冠心病症状，其实通过症状就能排除，比如年轻人，尤其是年轻女性，经常说一些不符合冠心病心绞痛的症状，那么就能初步排除冠心病。 还有一些模棱两可的症状，可以通过动态心电图或运动试验来排除，如果动态心电图没有心电图动态改变，或运动试验（—），那么也可以排除冠心病。 再有非常难排除的，可以去做一个冠脉CTA，如果是冠心病就正规治疗，如果不是冠心病就排除，建议患者去找别的原因，或保持健康生活。 就好比这位患者，其实就是不典型的冠心病，这时候，要么继续观察。如果还是纠结，可以做一个冠脉CTA，如果两年前就做了运动试验，或冠脉CTA，那么当时就能排除冠心病，也就不用4种药吃了2年。 二、哪些人容易得冠心病心肌缺血一般来说年轻女性发生冠心病心肌缺血的可能性非常小，因为年轻女性有雌激素保护，所以年轻女性冠心病心肌缺血的发病率很低。 成年男人，尤其是中老年男性以及老年女性是冠心病心肌缺血的高发人群。当然这只是年龄和性别的维度。 冠心病还有别的高危因素，比如遗传因素、环境污染、地域差别等等。但这些因素都是不可控因素，也就是说我们是无法改变的。 我们更关心我们可以改变的因素，比如高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等，这属于三高或五高疾病。还有就是抽烟喝酒、不健康饮食、久坐不运动、熬夜、压力大等等这些人群。 这些高危因素越多，那么就越容易发生冠心病心肌缺血。 三、如何诊断冠心病心肌缺血一个心血管医生怀疑一个人有冠心病心肌缺血，绝对能不问三七二十一，单纯就做一个心电图。看着心电图上写着：心肌缺血。四个大字，就告诉患者：你是冠心病心肌缺血，得吃药。于是给患者开一些所谓治疗冠心病的药物。 我们要诊断一个冠心病，要参考上述高危因素，上述因素越多，越容易发生冠心病心肌缺血。 同时要结合患者的症状，如果有典型的心绞痛的症状，那么就更需要高度怀疑冠心病心绞痛了。相对来说典型的心绞痛，更容易被我们确诊为冠心病心肌缺血。 但还有一部分不典型的冠心病，就像这位患者，本身就是不典型的心绞痛，这些症状不会怀疑是冠心病的。但又不能完全排除的时候，就要参考一些相关检查了。 比如常用的就是心电图，对于不典型的心绞痛患者，不能只做一份心电图就告诉患者是冠心病心肌缺血。而是要多份心电图对比，看看有没有变化。尤其是在患者没有发作胸闷憋气等不舒服的时候，做一份心电图，在患者发作胸闷憋气等不舒服的时候再做一份心电图。对比两份心电图，如果有明显的变化，那么就要考虑诊断冠心病心肌缺血。但如果对比两份心电图没有任何明显改变，都表现出所谓的“心肌缺血”，那么就要考虑排除冠心病心肌缺血。 部分患者到医院，症状就会消失，很难说做心电图的时候，患者正好发作不舒服。那么这时候就需要借助于动态心电图或运动试验，进一步看看患者是否有心绞痛发作，是否有心电图的动态改变，才能诊断冠心病心肌缺血。 甚至对于更不容易排除的患者，或者特别焦虑的患者，可以行冠脉CTA来看看心脏血管是不是有狭窄，狭窄多少，这样就能更加准确的判断有没有冠心病心肌缺血。 四、冠心病心肌缺血应该吃什么基础药物一旦是确诊的冠心病，目前《冠心病诊治指南》建议的最基础的用药就是他汀＋阿司匹林。 因为冠心病的心肌缺血的本质，是心血管狭窄，心血管狭窄的本质是动脉粥样硬化斑块。所以要控制冠心病，就得控制斑块，他汀就能降低胆固醇，防止斑块加重；他汀能够抗炎保护血管；他汀能够稳定斑块，防止斑块破裂形成血栓，预防心肌梗死。阿司匹林能抗血小板聚集，从而预防血栓形成，预防心肌梗死。 所以这两种药物是治疗冠心病心肌缺血的最基础用药。 如果一个人确诊了冠心病心肌缺血，却没有吃指南推荐的基础用药，那么我们就得去找找原因: 1、是否不耐受阿司匹林和他汀？ 2、是对阿司匹林和他汀过敏？ 3、是自己不是冠心病心肌缺血吗？ 4、是别的什么乱七八糟的原因？ 总之，诊断冠心病心肌缺血，不能仅仅依靠一份心电图，而是要全面的综合的考虑，才能给出一个诊断。 |
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