内痔内镜治疗

2018年，美国结直肠外科医师协会痔管理临床实践指南（ASCRS2018版）把内痔分为以下四个级别：

内痔内镜下分级

中度内痔镜下表现：

重度内痔镜下表现：

内痔治疗方案选择：

套扎治疗适应症和禁忌症：

适应症：经内镜痔上直肠黏膜套扎术适用于内痔并脱出和（或）出血等症状，包括II、III度内痔及混合痔的内痔部分。混合痔的内痔部分经套扎后，其提吊作用使肛垫上移，外痔脱出也得到不同程度的改善。

禁忌症：（1）有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍；（2）有盆腔放疗史；（3）严重免疫功能缺陷；（4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变；

术前准备

患者在术前签署知情同意书，完善血常规、凝血功能等相关检查，肠道准备同肠镜检查。选择与所使用内窥镜相匹配的多环套扎器，将套筒安装在内镜头端，尽量往前推紧，使其牢固嵌套，以确保器械正常使用。

治疗方法

可正镜或在直肠壶腹部进行U型反转，对准肛直线上缘直肠黏膜保持负压吸引，应避免吸入痔组织，黏膜进入套筒直到观察到全屏“粉色或红色征”，顺时针转动套扎器手柄，直至感知套扎环被成功触发。松开内镜的负压吸引，并送入气体，然后推进内镜少许，使被套扎的黏膜从套筒中出来。根据手术需要，可重复以上步骤继续套扎。对于内痔的局部脱出，可在痔上直肠黏膜进行橡皮圈套扎2-3个套扎环，对于内痔的环周脱出，可在痔上直肠黏膜环周套扎4-6个套扎环。

套扎部位（齿状线上粘膜，不要套扎痔部位）

套扎前后对比

治疗要点

1、安装套扎器后内镜视野受到一定的影响，应将肛管及直肠粘膜冲洗吸引干净后再安装套扎器，以获得良好视野；

2、强调在肛直线以上的直肠黏膜套扎，避免吸入痔组织；避免在同一水平或相邻部位多点套扎，因张力过大而导致组织损伤和胶圈滑脱等情况发生；

3、套扎治疗后可即刻将脱出的痔向上牵拉，患者松弛的肛门得以收紧，肠镜检查过程中注入的气体会导致部分患者腹胀等，可用肠镜抽气或置入肛管辅助排气；

4、可在痔上直肠黏膜套扎的基础上联合内痔硬化剂注射治疗，由于先行痔上直肠黏膜套扎，将脱出的痔向上提拉，在注射治疗时可减少该部位硬化剂的用量；

5、传统RBL治疗术后有少数患者会感到明显疼痛，这可能与套扎位置不适合或低于齿状线所致；痔上直肠黏膜套扎是在肛直线上缘的直肠黏膜进行的，该处躯体神经缺乏，则不会引起患者的疼痛。

6、出血是传统RBL治疗术后的常见并发症，与套扎痔核后引起的溃疡有关；而痔上直肠黏膜套扎后形成的溃疡修复更快，出血的情况罕见；

7、对于内痔合并脱出严重的患者，一次套扎治疗难以获得满意效果，可重复多次治疗；一般套扎环在1周左右脱落，2-4周创面黏膜基本愈合，理想的套扎间隔时间为4周；

8、对于直肠及肛管有严重感染或炎性病变者，应积极控制感染后再行套扎治疗；

9、术后肛周感染是一个威胁生命的并发症，排尿障碍、疼痛加重或治疗后发热可能是肛周感染的初始症状，需对患者进行紧急评估。