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邻村一大爷，退休工人，平素有心脏病，在我处开方吃药已一年余，今天又来开药，说：“王大夫，这样美得很，一有胸闷，上不来气，服上1包，一会儿就轻了。这药我舍不得喝，感觉不舒服时才服上1包，你给我煎了5剂药，我服了1个多月。在您这里服药1年多，病好多了，走路干活有劲多了，搁以前不知道又要住多少次院了……”我又把了把脉，看其气色红润，精神饱满，也无不适，遂又开原方5剂。 说到这，你该问了，是啥方啊？还是张仲景他老人家的方——四逆汤合真武汤。方解：四逆汤温肾固本，提振机体阳气，增加心肌收缩力；真武汤补肾利水，降低心脏后负荷。一增力，一减负，心脏能不轻快吗？！同行若遇此病证，不妨一试，看我说的真不真。 加减：如兼胸闷痛严重，可加瓜蒌薤白剂；兼心悸重，合桂枝甘草汤；若气滞血瘀明显（如胸闷、胃脘胀闷、口唇面色青暗等），佐丹参饮；伴气阴两虚（舌红少津等），加生脉饮或百合地黄汤；若伴咳嗽，咽部不适，吐白痰，加小青龙汤；兼失眠，惊悸，合桂枝加龙牡汤。  一患者，女，70岁。有肺纤维化病史3年，身体平素虚弱。2016年4月24日不明原因发热，用西药抗生素无效；4月27日晚突然加重，呼吸困难，急诊入住当地医院重症监护室；至28日晚，一天一夜，心率一直在139次/ 分左右，呼吸39次/分左右，医院诊为肺炎合并心衰，已抢救1天，效不显，不能睡，张口抬肩，呼吸极困难，邀余诊治。观其精神不振，口极渴，咳嗽胸闷，有痰、咯吐不利，舌质暗红、无苔，脉促。 辨为感冒引起肺炎——风寒闭肺、内有郁热——麻杏石甘汤证；阳虚（极无神）兼痰饮——真武汤证。遂处方：麻黄13g，杏仁12g，生石膏200g，甘草15g，麦冬30g，茯苓20g，白芍15g，附子12g（另配附子免煎剂，每次18g，1日3次，1 日共66g附子），大枣10枚。急煎，患者服药1次，即睡了一大觉。 29日早上已能吃一碗饭，并畅快大便2次，险情逆转。再服药2剂，口渴基本消失，心率有一大半时间在106次/分左右，呼吸29次/分次左右，遂改为附子理中汤加山药与附子麦门冬汤交替使用善后。 思辨过程：口渴极重，脉促——热极伤阴——石膏、麦冬药证；合并喘、咳，不能睡（烦）——麻杏甘石汤证；极无精神，结合有肺纤维化史3年——正气大伤，结合有痰——肾阳不足，伴有痰饮——真武汤证。 现代研究表明，附子剂强心作用确切，麻杏甘石汤对肺炎作用显著，又符合中医辨证，故果断用之。 本案一重要问题，新感合并旧疾，新感为急证，急则治标，故用麻杏甘石汤宣肺清热，用大量石膏急保津液，为抢救心衰赢得时间；真武汤，回（温）阳化饮（现代研究认为可增加心肌收缩力，减轻心脏负荷），扶正治本。两者（石膏类、附子类）相反相成，各走各路，完成了“看似不可能完成的任务”！ 本文节选自《卫生室的经方故事》。 |
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