最新医嘱书写规范
1、脉搏次日,连测天,如体温正常改为次日,直至出院。发热者体温测定次日,待恢复正常天后可改为次日。大中手术前次日,大手术后次日,中手术后次日,连续天,无异常者次日,产妇待产和产后按常规进行。根据病情和医嘱测定呼吸。入院时测体重次,以后每周次。入院后次晨留大小便标本,送作常规检验。有病情变化,应立即报告医师,以便及时作出处理。患者亲友带来的食品等,须经护理人员检查后方可给予主要对糖尿病患者严格。特别护理系指病人病情危重,易变化,随时都可能发生危及生命的可能,因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察,以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理,将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上,以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。按般疾病护理中的级护理要求,指派专人护理,负责小时内切工作,并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单内容要求如下凡临床所观察症状病情变化以及病人主诉出入水量用药和治疗经过体温脉搏呼吸血做好卫生宣教及出院指导,根据具体疾病,给。
2、了解发现患者在生活起居饮食睡眠和情志等方面的护理问题,认真实施相应护理措施。按医嘱给予饮食,严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前,暂不给予任何食物。除特殊要求处理的伤口,般伤口应保持敷料干燥,引流通畅,若浸湿脱落等应及时处理或报告医师,敷料按消毒隔离制度及时处理。各种引流管应保持通畅,不受压不脱落,注意引流液的量性质及气味等。按医嘱准确给药,做到发药到口,服药的时间温度和方法,依病情药性而定,注意服药后效果和反应。急性腹痛患者,诊断不明显时,禁用止痛剂或热敷。严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的终末消毒处理。手术患者做好手术准备术后与麻醉后护理。做好出院康复指导,并征求意见。第节肛肠科般护理常规室环境保持整洁舒适安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。根据病种病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者及陪护家属介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师护士。即刻测,每日测量次；体。
3、主管的医师护士。测量体温脉搏呼吸血压体重。病室内环境保持整洁安静空气新鲜,根据病症性质调节相宜的温湿度。新入院患者每日测体温脉搏呼吸次,连续日。体温在﹒℃以上者,每日测次；体温达℃以上者,每小时测次,待体温恢复正常日后,改为每日次。每日记录便次。按医嘱进行分级护理。小时内,留取大常规标本送验。经常巡视病房,及时了解患者的生活起居饮食睡眠和情志等情况,做好相应护理。严密观察患者的神志面色声音舌象脉象,注意咽喉部黏膜的颜色有无肿胀假膜及脓性分泌物。有呼吸困难这,应严密观察呼吸。若发现病情突变,可先应急处理,并立即报告医师。按医嘱进行相应饮食,注意饮食宜忌。按医嘱准确给药。内服药应该证型不同,在服药的时间温度方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应,并做好记录。十手术患者,做好手术准备与手术后护理。十严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。十做好卫生宣教和出院指导。根据患者的情况,作有关的健康生宣教,使之对疾病治疗护理和保日巡视至少次。般新入院患者测体。
4、根据患者的情况,作有关的健康生宣教,使之对疾病治疗护理和保健知识有定了解,以积极配合。即刻测量入院体温脉搏呼吸血压及体重,观察舌象脉象,询问有关过敏史,做好记录。并通知医师。新入院患者测量体温脉搏呼吸,每日次,连续日。体温正常日后,改为每日次。若体温﹒℃以上者,改为每日次；体温℃以上者改为每小时次；或遵医嘱执行。每日记录便次数次,每周测量体重次,或者遵医嘱执行。需要书写护理病历者,及时了解病情,准确按时完成各项记录。按医嘱执行分级护理。小时留取大常规血尿便标本送检。重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理计划,认真实施,做好特护记录,并床头交接班。经常巡视,及时了解发现患者在生活起居饮食睡眠和情志等方面的护理问题,及时实施相应护理措施。严密观察患者的神志面色生命体征舌脉象等变化。若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。按照医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。按照医嘱准确给药,做到发药到口。服药的时间温度视,及时。
5、录。切治疗护理都要记录时间和签名。病人饮食及输液输血饮水量均记录于实际入液量栏内。排泄物呕吐物渗出物穿刺液大小便量,应记录于出水量栏内,并注明颜色气味性状次数等记录于病情栏内。病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应,详细观察病情变化经经过等。特别护理记录所记出入量,每日总结两次。下午时总结小时出入量,用蓝铅笔画两条横线,将出入量记录于线内；早时总结小时出入量,用红铅笔画两条线,将出入量记录线内。凡在个班上连续输液,下班时给液量未输完者,为了使入液量准确,应向接班者交待实际入液量及继续给液量。输液开始应注明时间,并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完,需接第瓶时,则将输完的液体量记录于实际入液量栏内,再将第瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液过程病人出现反应时,则按实际入液量记录。内科护理常规同般疾病护理常规。神经内科护理常规同般疾病护理常规。特殊护理高热护理按般疾病护理常规。补充液体,鼓励患者多饮开水,或区环境与有关制度,介绍。
6、相应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际通俗宜懂。第节外科般护理常规室环境保持整洁舒适安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。最新医嘱书写规范。新入院患者每日测体温脉搏呼吸次,连续日。体温在﹒℃以上者,每日测次；体温达℃以上者,每小时测次,待体温恢复正常日后,改为每日次。每日记录便次。按医嘱进行分级护理。小时内,留取大常规标本送验。经常巡视病房,及时了解患者的生活起居饮食睡眠和情志等情况,做好相应护理。密切观察患者的神志面色舌象脉象,耳部内外红肿热痛的程度和耳道分泌物色质量味,以及听力障碍,耳鸣等症状的变化,并做好记录。若发现病情突变,立即报告医师,并配合处理。按医嘱进行相应饮食,注意饮食宜忌。按医嘱准确给药。内服药应该证型不同,在服药的时间温度方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应,并做好记录。十手术患者,做好手术准备与手术后护理。十严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。十做好卫生宣教和次。每周测体重次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。。
7、达℃以上及危重患者,每小时测量次,待体温正常日后改为每日次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录便次,每周测体重血压各次。按医嘱进行分级护理。小时内留取大常规标本送检。经常巡视病房,及时了解患者的生活起居饮食睡眠和情志等情况,做好相应护理。严密观察患者神志面色体温脉象呼吸舌象皮肤汗出便月经周期阴道排除物及其流出量等情况,若发现病情异常,立即报告医生。并配合处理。腹痛患者在未明确诊断时,禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时,应及时报告医师并做好输液输血急救及手术等准备工作。指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留臵导尿者,每日应予会阴部清洁消毒～次。按医嘱给予相应食物,掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者,无医嘱前,暂禁食。加强情志护理,消除忧郁焦虑恐惧心理,怡情悦志,配合治疗。按医嘱准确给药,观察药后效果和反应。有传染者,执行传染病隔离常规。做好卫生宣教及出院指导,根据具体疾病,给予相应的有关知识的宣者做好与药物有关知识的宣教。
8、了解,以积极配合。即刻测量入院体温脉搏呼吸血压及体重,观察舌象脉象,询问有关过敏史,做好记录。并通知医师。新入院患者测量体温脉搏呼吸,每日次,连续日。体温正常日后,改为每日次。若体温﹒℃以上者,改为每日次；体温℃以上者改为每小时次；或遵医嘱执行。每日记录便次数次,每周测量体重次,或者遵医嘱执行。需要书写护理病历者,及时了解病情,准确按时完成各项记录。按医嘱执行分级护理。小时留取大常规血尿便标本送检。重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理计划,认真实施,做好特护记录,并床头交接班。经常巡视,及时了解发现患者在生活起居饮食睡眠和情志等方面的护理问题,及时实施相应护理措施。严密观察患者的神志面色生命体征舌脉象等变化。若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。按照医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。按照医嘱准确给药,做到发药到口。服药的时间温度日或年月日。住院日数入院当日为第日连续填写至出院。手术日数手术当日应用红钢笔。
9、,以取得配合。严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。第节儿科般护理常规病室环境保持清洁舒适安静；陈设简单,适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。根据病种病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间探视及相关制度,请患儿及家长配合。介绍主管医师护士。根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教,使之对疾病治疗护理和保健知识有定了解,以极配合。即刻测量入院时体温脉搏呼吸血压及体重,岁以内酌情免测脉搏呼吸血压观察舌象脉象,向家长询问患儿有无过敏史,做好记录。并通知医师。新入院患儿每日测量体温脉搏呼吸次,连续日,若体温﹒℃以上者,改为每日测次；体温℃以上者,每～小时测体温次；体温正常日后,改为每日次或遵医嘱执行。每日记录便次数次。每周测体重次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。按医嘱执行最新医嘱书写规范doc压等均应详细。
10、环境和有关制度。测体温脉搏呼吸血压体重,并通知主管医师。病室内经常保持整洁安静空气流通,降低噪声,根据病症性质调节相应的温湿度。新入院患者每日测体温脉搏呼吸次,连续日。体温在﹒℃以上者,每日测次；体温达℃以上者,每小时测次,待体温恢复正常日后,改为每日次。每日记录便次。按医嘱进行分级护理。小时内,留取大常规标本送验。经常巡视病房,及时了解患者的生活起居饮食睡眠和情志等情况,做好相应护理。严密观察患者的神志面色舌象脉象头痛的性质部位,以及鼻液的色质量味的变化和鼻腔出血破溃嗅觉等情况。按医嘱进行相应饮食,注意饮食宜忌。按医嘱准确给药。内服药应该证型不同,在服药的时间温度方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应,并做好记录。十手术患者,做好手术准备与手术后护理。十严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。十做好卫生宣教和出院指导。喉科般护理常规患者入院后,送至指定的床位休息。向患者介绍病根据患者的情况,作有关的健康生宣教,使之对疾病治疗护理和保健知识有定。
11、写手术字样,手术次日为手术后第日,依次填写至两周。如住院期间遇到第次手术,应在手术当日写手术字样,手术次日为第日,依次写至周。在℃以上的相应时间格内用红钢笔或印章纵行填写入院转科分娩死亡的具体时间及出院外出检查治疗不填写具体时间。填写于顶格开始,不要超过,℃横线。转科应由转入科室纵行填写。如转入时分。体温曲线绘制按实际测量记录,并以蓝铅笔或印章绘制。腋温以蓝表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝表示,次体温之间以蓝线相连。物理降温半小时后加试体温,以红表示,并用红虚线与物理降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。新入院发热手术后重症患者的体温脉搏呼吸每日测量次数,按各科护理常规执行。按常规或医嘱每日测试体温,患者因外出检查要在当日内补测体温,若外出超过小时以上没有补测者,在相应时间格内用红钢笔纵行填写外出检查字样,前后体温不加连线。体温不升,应在℃横线下栏,必要时应采用保护带,以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时,应用牙垫垫于牙齿咬 。
12、按医嘱执行分级护理。小时留取大常规血尿便标本送检。危重患儿制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班。经常巡视,及时了解发现患儿在生活起居饮食睡眠和情志等方面的问题,及时实施相应的护理措施。严密观察患儿的神志面色生命体征囟门形态哭声舌脉象皮肤便等变化,若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿执行。按医嘱准确给药,做到发药到口。服药的时间温度和方法,依病性药性而定。婴幼儿的煎药液～ml为宜,采用少量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反应。严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的消毒处理,预防院内交叉感染。做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。第节妇科般护理常规病室环境保持整洁舒适安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。患者入院后按病情轻重,有无感染送至指定的床位休息,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主观医师护士。新入出院指导。鼻科般护理患者入院后送至指定的床位,向患者介绍病。
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