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01 麻杏石甘汤治暴喘发热 暴喘发热为急症，小儿多见，相当于现代医学的急性肺炎，其中包括病毒性肺炎，常发热高达40℃以上，西医治疗需一周以上，而麻杏石甘汤治疗效果很好，其使用奥妙在于药物用量。 外邪伤肺，壅遏肺气，气从热化而成暴喘发热，而肺主皮毛，主宣发，故治须顺其宣发之性，使邪有出路，向外透发。张仲景曰：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”可临床上许多喘证均有大热，且热势甚高，麻杏石甘汤是否可用呢？ 张仲景的本意是：麻黄宣散肺气，石膏清泄肺热，二者相配，此时麻黄的作用就不是宣散表寒了，而是借助其宣发之力宣散肺热。此重点在热，因此石膏用量要大。 张仲景的麻杏石甘汤中麻黄用四两，石膏用八两，石膏二倍于麻黄，够不够呢？不够。我通过长期摸索，逐步加量。热势越高，石膏用量越大，石膏与麻黄的比例一般为5比1，在热势高时，甚至可达10比1。 麻杏石甘汤还衍生出一个特殊方——五虎汤，《医宗金鉴》记载：“暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，五虎一捻服最灵。”五虎汤即麻杏石甘汤加茶叶，用治暴喘发热，其效甚捷。 02 哮证最顽，喘证最急 哮证最顽固，喘证最急迫。 《临证指南医案》云：“哮，频发频止，淹缠岁月。” 《景岳全书》云：“气喘之疾，最为危候。” 因哮证最顽固，故治疗从缓，发作期过后，必须治其脏，补其虚，化其痰。 张景岳有一方“金水六君煎”，顾名思义是针对肺肾两脏而治，由二陈汤加熟地、当归而成，我在用此方时加人参、白术，变成六君子汤加熟地、当归，肺脾肾三脏兼补，治疗慢性哮证，效果更好。而喘证很急迫，《内经》曾指出有五脏气败喘，故治疗须从速。 03 临床有两种特殊喘证  其特点是气喘兼大便不通，口渴，舌苔黄燥。《素问·通评虚实篇》曰：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。”五脏不调常因六腑闭塞所引起，因脏腑之间有表里关系，六腑传导失职可影响五脏。肺与大肠相表里，大肠乃腑也，大肠积滞可影响于肺而致喘，实为表里同病。故治疗须通其腑，即通大便，用凉膈散或宣白承气汤。类似的情况在中医治疗方法里还有很多，例如，治疗舌疮用导赤散（生地、木通、竹叶、甘草梢），其中木通的作用是利尿，意在通其腑。又如，治疗肝火头痛的当归芦荟丸中有大黄，其意亦为泻其腑实也。  其表现特点是气喘之时，兼有口唇、爪甲青紫。《素问·脉要精微论》曰：“血在胁下，令人喘逆。”即指瘀血喘。又妇人产后病有三冲：败血冲心，败血冲肺，败血冲胃，此三者均为急症、危症。“败血冲肺”见于《医宗金鉴》：“产后气喘为危候，血脱气散参附煎，败血上攻面紫黑，二味参苏夺命痊。”说明产后暴喘十分危险，若因出血太多而致血脱气喘，用参附汤，若因败血冲肺而见气喘、面紫黑，用二味参苏饮或夺命丹。 病案举例 · 例一 · 丁某，女，52岁，素患哮喘十余年，1995年春突发暴喘，喝喝有声，，张口抬肩，因呼吸急迫而言语困难，自汗不止，口渴，喉中多痰，鼻翼、口唇、爪甲青紫，舌红苔少，脉细而促。 辨证分析：此患者气喘同时兼鼻翼、口唇、爪甲青紫，故为瘀血喘；又有自汗，口渴，舌红苔少，脉细而促，是气津两脱之象。 治疗：宜益气生津固脱兼化瘀，方用生脉散合二味参苏饮。《温病条辨》曰：“喘喝欲脱，汗多脉散大，生脉散主之。” · 例二 · 覃某，女，5岁，2006年冬天因感冒出现发热、气喘、咳嗽5日，微汗，呕逆，舌红苔薄黄，脉滑数。西医诊断为“支原体肺炎”。 辨证分析：此患者气喘同时兼发热、汗出、舌红苔薄黄，脉滑数，因此是风热喘。 治疗：宜宣泄肺热，方用麻杏石甘汤，并加桑白皮泻肺平喘，加贝母清化热痰，加竹茹化痰止呕。 · 例三 · 万某，男，35岁，1970年7月因受凉后出现发热、咳嗽，按感冒治疗后病情稍缓，但数日后突然喘促大作，咳嗽加重，痰多而黄稠，且身热，口渴，自汗，胸闷，日晡时阵发潮热，以上半身明显，而两足厥冷，大便正常。诊见患者上半身发热，而下肢却紧裹棉被，舌苔黄白而厚腻，脉滑数，右寸尤显。 辨证分析：此患者有一特殊症状，即上热而下寒，是否肠胃中有阻塞呢？但患者大便正常并无不通。吴鞠通说：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”患者有上热下寒之征，且痰多、舌苔厚腻、右寸脉滑数，故诊断为腑实喘。此处提示了判断腑实喘，大便秘结固然是重要症状，但也有大便不秘者。 治疗：通腑泻热，方用宣白承气汤。  04 带教现场答疑 1、“脾为生痰之源”，请问如何从脾辨证治疗哮喘？ 答：脾主运化水湿，脾失健运，不仅外湿可以伤脾，而且可以产生内湿，湿气凝聚则生痰，故曰“脾为生痰之源”。哮喘病在缓解期以补脏虚为主，应视其以何脏之虚为主而有所侧重。若患者除神疲乏力，气短，舌淡，脉细等特点外，兼有食少，腹胀，便溏，面色淡黄，则是脾虚。应以补脾为主，用六君子汤，这也是我将金水六君煎改为六君子汤加熟地、当归的原因。 2、风寒哮为何不用麻黄汤而用华盖散或小青龙汤？ 答：《伤寒论》曰：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤中麻、杏均可治喘，但方中只有麻、杏、桂、甘四药，药味单调，主要治疗太阳伤寒之表寒证，重点在散寒而非化饮。小青龙汤不仅散寒而且化饮，气喘往往是外寒加内饮，故小青龙汤可弥补麻黄汤之不足。华盖散专治喘，且能散表寒，故治风寒喘用华盖散或小青龙汤都比麻黄汤要全面。 3、请问五虎汤中茶叶的量是多少？用法如何？ 答：五虎汤中茶叶的量为小儿3克，成人5～6克，与它药同煎。 4、如果遇到哮证紧急发作，有什么急救方法？ 答：西医急救方法是注射肾上腺素，中医急救也必须辨证。哮证不是急症，一般不会导致死亡，其发作厉害也只是痰多。《金匮要略》中记载有“皂荚丸”，“葶苈大枣泻肺汤”均可治之，但最重要的还是依据辨证而选方施治。 5、有一个患哮喘病的9岁男孩，遇到寒冷或动物毛发等刺激物就会发作，夜间盗汗严重，家人为防止其发作，一点风都不让吹，也不让他吃冷的食物。请问如此有必要吗？该如何治疗？ 答：哮喘可因多种因素发作，此男孩属西医所称“过敏性哮喘”，中医认为与正气不足有关。患者盗汗、怕冷，肯定是肺肾两虚，要审察他是肺虚为主还是肾虚为主，然后决定治疗方法。肺虚为主用玉屏风散或河间四君子汤，患者年龄9岁，畏风冷，且盗汗，用玉屏风散比较合适，也可加人参蛤蚧散。 6、请谈谈小儿先天性哮喘的辨证中应注意的问题？ 答：先辨虚实，先天性哮喘一般以虚为主。 7、目前，越来越多的医生选择用中成药而非中药，请问您如何看待这一现象？ 答：我不赞成舍中药而用中成药，理由有三：第一、中成药是固定方，不能适用所有病人，不利于辨证论治和因人制宜；第二、现在很多中成药中加入了西药的成分，不是纯中医中药的治疗；第三、部分中成药是劣质药，甚至有假药。而我开中药是有汤方的，汤方是根据辨证的结果来确定的，始终按照中医的理、法、方、药来进行，才能确保质量和疗效。 特别提示： 由于公众号平台更改了文章分发机制，不按时间推送，而是按权重随机推送，为了保证您能看到我们的推送，不错过每一篇好文章和每一次福利活动，请将我们的公众号设为星标，让我们每天与好文章相遇，在文章中与国医大师攀谈！  |
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