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哮证3

2015-11-18  解脱之道...

   哮 证

  [定义]
  哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患。临床以发作时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧为特征。
  解释,哮,呼吸时喉间发出的喘鸣声。哮证,是一种发作性的痰鸣喘咳疾病。 别名:.古人对本病的命名较多,有的以病因为名,或以症状特点、病理性质为名,

  主要有以下三类.
  1。以特征为名
  (1)呷嗽
  指咳嗽气急,呀呷有声。《证治准绳.喘门》.。呷者口开,呀者口闭,乃开口闭口 . 尽有其声。。
  (2)哮吼
  夫哮吼以声音名,喉中如水鸡声是也。。(《寿世保元。哮》) 田)韵舶(hou侯,he呵) 韵及舶的字意均指气喘时鼻息声高气粗而言。韵船,病证名,指哮喘发作时痰鸣, 喉间如曳锯声。 其他尚有购喘、韵艰(xia虾)等病名,其意与韵始同。
  2.以病因为名
  寒哮、冷哮、热哮、风痰哮,食哮、鱼腥哮、酒哮,水哮,盐哮,糖哮,年久哮等.以病理性质为名
  实哮一一初病。
  虚哮一一久病。
  (历史沿革)
  《内经》中无哮证病名,但类似哮证的特征有散在的记载。如《素问.阴阳别论》说。 “…起则熏肺,使人喘鸣”,喘鸣即指呼吸急促而有痰鸣声,虽系泛指由多种疾病所引起的症状,但亦当包括哮证在内。
  《金匮要略。肺痿肺痈咳嗽上气病》篇。“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。” 明确指出哮证发作时的特征及治疗。并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。在痰饮咳嗽病》篇中指出;“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身困剧,必有伏饮.”具体描述了哮证发作时的典型症状。
  《诸病源候论.呷嗽候》,“呷嗽者,……其胸膈痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏喉咽之间,痰气相击,随嗽动息,呼呷有声。”又《上气喘鸣候》;“肺病令人上气,兼胸膈痰满,气行壅滞,喘息不调,致咽喉有声,如水鸡之鸣也。”此后《圣济总录》、《普济方》中均有上气、呷嗽之称。由此可见呀呷有声及木鸡声当属哮证无疑。
  元。朱丹溪首创哮喘病名,并阐明病理因素“专主于痰”,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则,把本病从笼统的“上气”、“喘促”,“喘鸣”中分离出来,成为一个独立的病名。明.虞抟《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别,指出。“哮以声响言,喘以气息言。”后世医家鉴于“哮必兼喘”,故一般统称哮喘,简名“哮证”。 
  明.孙一奎《赤水玄珠》一书中阐述了本病的原因起自童幼年食味酸咸太过,伤脾呛肺所致。张景岳还提到病有。夙根。。叶桂据哮证发病因素的不同,分为“痰哮、咸哮、醋哮、遗食生冷及幼稚天哮”等类别.这些论点可以作为辨证治疗的参考。
  范围 
  本篇讨论的哮证,是指一种发作性的疾病,属于痰饮病中的“伏饮”证。包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症(或其他急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘。若因肺系或其他多种疾病引起的痰鸣气喘症状,则属于喘证,肺胀等病证范围,但亦可与本篇辨证施治内容联系互参。
  [病因病机]
  哮喘的病理因素以痰为主。痰的产生是在脏腑阴阳失调的基础上,复加外感、饮食,病后等因素,影响津液的运行,停积凝聚而成。每因气候,饮食、情志、劳倦等诱发。
  《症因脉治。哮病》说;“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”
  一、病因
  1.外邪侵袭 哮证属于肺系疾患。肺开窍于鼻,外合皮毛,与外界气候有密切关系,故气候突变,由热转寒,在深秋寒冬季节,发病率较高。
  (1)外感风寒或风热之邪,失于表散,邪遏肺气,气不布津,聚液生痰。吸入花粉、烟尘、异味气体等,影响肺气的宣降,津液停聚,痰浊内蕴。
  《临证指南.哮》。“宿哮沉痼,起病由于寒入肺腧,内入肺系,宿邪阻气阻痰。”
  2.饮食不当 由于个体素质的不同,对各类食物还有一定的特异性。
  (1)过食生冷,津液凝聚,寒饮内停。
  (2)嗜食酸、咸或甘肥甜腻之类,积痰蒸热。
  (3)进食海膻鱼蟹虾等发物。
  凡此种种均能影响脾之运化功能,脾失健运,饮食不当,悉为痰浊,上千于肺,壅阻肺气,成为哮证的发病原因,故古有食哮、鱼腥哮,咸哮、糖哮等名。
  《医碥.喘哮》。。哮者……得之食味酸咸太过,渗透气管,痰入结聚,一遇风寒,气郁痰壅即发。。
  3.体虚、病后 体虚既可出现于病后,也可为先天不足,素质薄弱。
  (1)素质不强 多为先天不足,肾气虚弱。因素质不强,易受邪侵。如幼儿哮症往往由于禀赋不足所致,故有称。幼稚天哮。者。
  (9)病后体弱 指幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒、咳嗽曰久等导致肺虚。肺气不足,阳虚阴盛,气不化津,痰饮内生,或阴虚阳盛,热蒸液聚,痰热胶固。
  一般而言,素质不强者多以肾为主,而病后所致者多以肺为主。 .
  上述各种病因,既是导致哮证的原因,也是每次发病的诱因,如气候、饮食、情志、劳累等俱可诱发,这些诱因每多错杂相关,其中尤以气候变化为主。 .
  二、病机
  (一)病理因素以痰为主
  痰的产生责之于肺不能布散津液,脾不能运输水精,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚而成,伏藏于肺,成为发病的潜在因素一一。夙根”。每遇诱因触及即可发作。 .
  《景岳全书.喘促》;。喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即作者,亦名哮喘。 夙根,指过去即有旧的病根。以哮证而言,伏痰为其主因,故一般认为痰为本病之。夙根。。但痰之生成,在于脏腑阴阳失调所致,因此究其本质,实与个体素质密切相关。
  (二)病位在肺系,关系到脾肾
  1,病位在肺系 《医学实在易.哮谭》说;。发时肺腧之寒气,与肺膜之浊痰,狼狈相依,窒塞关隘,不容呼吸,而呼吸正气转触其痰,鼾出有声。。其中肺腧、肺膜、关隘(指气道)均为肺系所属,故哮证的病位主要在肺系。 、
  2.关系到脾肾 肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系,在病理上也互有影响。如脾、肾均为生痰之源,痰伏于肺,便可成为发病的夙根。而肺为气之主,肾为气之根,若哮病曰久,肺虚及肾,肺虚不能主气,肾虚不能助肺纳气,每可加重发作.
  (三)发病机理
  痰气搏结,壅阻气道,肺失宣降。
  哮证发作期为内伏之痰,遇感触发,发时痰随气升,气因痰阻,痰气搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通气不利,肺气升降失常;同时气体的呼吸出入,又复引动停积之痰,以致痰鸣吼响,气急短促。如《证治汇补。哮病》说:。……因内有瓮塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。。 .
  (四)病理性质
  发作期以邪实为主,间歇期以正虚为主,大发作期正虚与邪实并见。
  1.发作期以邪实为主 因痰邪壅肺,痰阻气闭,以邪实为主,故呼出尤为困难,而自觉呼出为快.由于病因不同,可有寒痰、热痰、寒包热哮之分。寒热之间且有转化与夹杂。
  (1)病因于寒(素体阳虚,痰从寒化)一一寒痰一一冷哮。
  (2)病因于热(素体阳盛,痰从热化)一一痰热一一热哮。
  (3)痰热内郁,风寒外束一一寒包热哮.
  (4)寒痰内郁化热,热证久延转从寒化。 ,
  2。间歇期以正虚为主 哮证久发,气阴日伤,肺脾肾俱衰,故以正虚为主。
  ①从实转虚 病久反复发作,寒痰伤及三阴之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则由实转虚。肺病损及脾肾,故在平时可表现肺脾肾脏气虚弱证候,如短气、疲劳,或常有轻度喘哮等症状。
  2)虚实互为因果 由于肺脾肾脏气虚弱,因虚生痰,因痰发病,以致愈发愈虚。如肺虚不能主气,肃降无权,气不化津,痰浊内蕴,且肺虚卫外不固,更易受外邪侵袭而诱发。脾虚不能化水谷为精微,反而积湿生痰,上贮于肺,影响肺气的升降,肾虚精气亏乏,摄纳失常,则阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津为痰,上千于肺,而致肺气出纳失司。由于三脏之间的交互影响,故可合并同病,表现为肺脾肾的气虚及阳虚,或肺肾的阴虚。
  3.大发作期正虚与邪实并见,肺肾同病,.病及于心,甚则喘脱。
  因平时正虚较著,或病邪鸱张,致正气急剧受损,可见肺肾两虚而痰浊壅盛的虚实错杂现象,表现为哮证大发作,势急而持续不解。严重者由于肺不能治理调节心血的运行,命门之火不能上济于心,或痰饮凌心,蒙蔽心神,而致心气或心阳受累,甚至发生。喘脱。危候。
  三、预后 
  1。本病经常反复发作,病情顽固,迁延难愈,尤其中年,老年、体弱病久、肾气渐衰、发作频繁者不易根除,或在平时亦有轻度哮鸣气喘。
  2、部分儿童、青少年至成年发育时,肾气日盛,正气渐充,配合药物治疗,可以自行停止发作。
  3。久病大发作时正虚邪实,喘急鼻煽,胸高气促,张口抬肩,汗出肢冷,面色青紫,甚则肢体浮肿,烦躁昏昧者,为喘脱危象,可按。喘证。篇辨治。
  [类证鉴别]
  一、哮与喘的鉴别与联系
  1.区别 哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病,喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种急慢性疾病的一个症状。两者虽有类似之处,但在发病机理方面又有各自的特殊情况。
  《医学正传.哮》。。夫喘促喉间水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘。”
  《临症指南.哮》,。喘证之因,若由外邪壅遏而致者,邪散则喘亦止,后不复发……,若夫哮证,……,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月。。
  2.联系 由于哮必兼喘,哮病反复久延,又可发展成持续性的痰喘,故有将哮列入喘证范围者。
  二、哮与咳喘,支饮的区别
  慢性咳嗽经久反复,发展而成咳喘、支饮,虽然也有痰鸣气喘症状,但多逐渐进行加重,病势时轻肘重,发作与间歇的界限不清,咳和喘重于哮吼声。而哮证每为反复间歇发作,突然发病,迅速缓解,哮吼声重而咳轻,两者均有显著的不同。
  [辨证论治]
  一、一般症状
  哮喘的证候具有发作性的特点,发无定时,以夜间为多见。发作时喘咳痰鸣有声,呼吸困难,不能平卧,缓解后似如常人。至于病势的轻重.发作频度的稀密、发作时间的长短,则随人而异,各有不同,发作短者仅几分钟或几小时,甚者则持续数天。一般说来,发作和缓解均迅速。发病时表现有如下经过。
  (一)先兆
  多为突然发作,亦可先感鼻喉作痒,喷嚏,鼻流清涕,呼吸不畅,胸中不适,嗳气,呕吐,情绪不宁等症状.
  (二)发作
  咽塞胸闷,微咳干呛,呼吸困难,呼气延长,喉中痰鸣有声,痰粘量少,咯吐不利,甚则张口抬肩,旨胀晴突,端坐俯伏较舒,烦躁不安,面色苍白,唇甲青紫,颈脉怒张,额汗淋漓,或伴有寒热。
  (三)缓解
  若能将大量的粘痰畅利地咳出,则窒闷之势得以渐减,呼吸渐感通畅,痰鸣气喘随之缓解。
  若病程曰久,.经常反复发作,导致正气虚弱,可常有轻度喘哮,大发作时甚至持续难平。
  二、辨证要点 ,
  本病属邪实正虚,发作期以邪实为主,未发以正虚为主。并可从病程新久及全身症状辨别虚实.
  实证:新病,喘哮气粗声高,呼吸深长,呼出为快,脉象有力,体质不虚。
  虚证:久病,喘哮气怯声低,呼吸短促难续,吸气不利,脉沉细或细数,体质虚弱。
  在分清虚实的基础上,实证需分寒痰、热痰以及有无表证的不同,虚证应审其阴阳之偏虚、脏腑之所属。
  三、治疗原则
  宗朱丹溪。未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”之意,以“发时治标,平时治本。为原则,区分寒热虚实,分别施治。正如《景岳全书。喘促》中说;。扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳,攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火,然发久者,气无不虚…¨。攻之太过,未有不致日甚而危者.。《证治汇补。哮病》说。。实邪为哮,固宜祛散,然亦有体弱质薄之人,及曾经表散、屡用攻劫、转致脉虚形减者,治当调补之中,兼以清肺利气。。
  说明。
  1.病程曰久,反复发作,发时正虚邪实者,宜权衡邪正主次,兼顾治疗,不可单纯拘泥于攻邪。
  2.如寒热虚实错杂者应联系处理。
  3.。扶正治本,补益脏器,可以减轻,减少或控制共发作。

  四、证治分类
  (一)发作期
  1.寒哮  
  症状及分析.
  喘憋气逆,喉中哮鸣有声一寒痰伏肺,遇寒触,发,痰升气阻,壅塞气道,肺失升降。
  胸膈满闷如塞,咳不甚,咯痰量少一一肺气闭郁,不得宣畅。
  痰色白、稀薄而有泡沫,或呈粘沫状一一痰从寒化为饮。 .
  面色晦滞带青,形寒怕冷一一阴盛于内,阳气不得宣达。
  口不渴,或渴喜热饮一一病因于寒,内无郁热。
  天冷或受寒易发一一外寒引动伏饮。 .
  或兼恶寒发热,头疼身痛,脉浮紧一一兼有风寒表证。
  舌苔白滑,脉弦紧一一寒痰内盛。
  治法:温肺散寒,化痰平喘。 .
  方药。射干麻黄汤、小青龙汤加减。
  (!)方解
  射干麻黄汤。宣肺散寒,化痰降逆,治饮咳喘。咳而上气,喉中有水鸡声。。射干,麻黄,宣肺平喘,豁痰利咽,生姜、细辛、半夏,温肺蠲饮降逆,紫苑、款冬花,化痰止咳,五味子、大枣,敛肺补气。
  小青龙汤,发表温里。用于表寒里饮,寒象显著,喘咳痰多,粘白夹沫,恶寒发热者。
  麻黄,桂枝,解表宣肺平喘,芍药配桂枝,调和营卫,干姜,半夏、细辛,温化寒饮,五味子,收敛肺气。
  两方均为温肺化饮剂,但前者用于喘咳哮鸣为主而表证不著者,后者以表里皆寒为宜,各有侧重。 ’
  (2)加减 .
  痰涌喘逆不得卧;加葶苈子泻肺涤痰,并可酌配杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气。 、 .
  咳逆上气,汗多。加五味子、白芍,配麻黄使散中有收,以敛肺气。
  喘哮剧甚,恶寒背冷,痰白呈小泡沫,舌苔白而水滑,脉弦缓有力,体无虚象,寒实证明显者,吞服紫金丹,劫痰定喘,每服米粒大5—10粒(<150mg),临卧冷茶送下,连服5--7天。有效如需续服,停药数日后再服。热哮,旰肾病及出血者忌用,服药期间忌饮酒,.并需严密观察其毒副反应。
  变证。气虚痰盛
  症状及分析;
  发作频繁一.久病正虚。
  发时喉中痰鸣如鼾一一肺虚痰蕴。
  声低,气短不足以息一一肺不主气,肾不纳气。
  咳痰清稀一一气不化津,津液成痰。

  面色苍白,汗出肢冷一一阴盛阳虚,卫阳不固。
  舌苔淡白,脉沉细一一阳虚之征。
  治法。温阳补虚,降气化痰。 .
  方药;苏子降气汤加减。 .
  (1)方解 本方用于上盛下虚,而以上盛为主,.痰涎壅盛,喘咳短气,胸闷,肢冷等症。
  苏子、半夏、前胡,降气化痰平喘,厚朴、陈皮,理气降逆,甘草,调中,肉桂,当归,温养肾气。 .
  ①加减
  肺气虚,气短声低神疲,加党参补益肺气。
  肾气虚,动则气短难续,加胡桃肉、坎炁、紫石英、沉香、诃子摄纳肾气。
  阳虚明显,怕冷,汗出,肢冷,加附子、补骨脂、钟乳石温补肾阳。
  2.热哮
  症状及分析。
  喘而气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作一一痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,阻塞气道。
  咯痰粘浊稠厚,排吐不利,或黄或白一一热蒸液聚生痰,痰热胶结于肺。
  烦闷不安,汗出,面赤,口苦一一痰火郁蒸所致。
  口渴喜饮,不恶寒一一病因于热,肺无伏寒。
  或兼发热、微恶寒,汗少,头痛等表证一一感受风寒触发,故见外寒内热之侯。
  舌质红,苔黄腻,脉滑数一一痰热内盛之征。 , ’
  治法。清热宣肺,化痰定喘。
  方药。定喘汤、越婢加半夏汤加减。
  (1)方解
  定喘汤:清肺泄热,化痰平喘。用于喘哮气逆,胸膈烦闷,咳痰稠黄者。麻黄,宣肺定喘,黄芩、桑白皮,清泄肺热,杏仁、半夏、款冬花,苏子,化痰降逆,白果,收敛肺气而平喘,甘草,调和诸药。
   越婢加半夏汤:宣肺清热,化痰降逆。用于喘哮遇感触发,喘咳上气,目如脱状,寒热,脉浮大等症。
  麻黄,解表宣肺,半夏,温化痰饮,生石膏,清肺热,除烦躁,生姜、大枣、甘草,和中,调营卫。
  两方主要区别在于;前方以痰热郁肺为主,而表证不著,后方则以肺热内郁,外有表证者。 .
  (2)加减
  痰鸣息涌不得卧,肺气壅实,加葶苈子,广地龙或大黄、芒硝通腑利肺。
  痰吐稠黄胶粘,痰热内盛,酌配知母、海蛤粉、射干、鱼腥草等加强清化之力,或吞服砾石滚痰丸以清热涤痰。
  若见风寒外束,痰热内郁之寒包热证,如恶寒、发热、身痛、烦躁、IZl渴等,加石膏、配麻黄解表散寒,表寒重者酌配桂枝。

  变证,阴虚痰热 .
  症状及分析.
  喘急气促,或喘哮持续,咳呛痰少质粘起沫一一病久热盛伤阴,肺阴不足,夹有痰热。
   口燥咽干,烦热颧红,舌红少苔,脉细数一一肺阴亏耗,虚火上炎.
  治法。养阴清热,敛肺化痰。:
  方药.麦门冬汤加减。
  (1)方解 本方清润降火,化痰下气,治哮喘热盛伤阴,气欠上逆,呛咳气急,痰少质粘。
  麦冬、人参,益气养阴,清养肺金,半夏,化痰下气,配麦冬可缓减燥性,甘草、大枣、粳米,益胃生津养肺。
  (2)加减
  阴虚显著,去人参,加沙参、冬虫夏草,五味子、天花粉加强养阴生津,敛肺平喘。痰粘难咯,加川贝母润肺化痰。
  肾虚气逆,动则喘甚,配地黄、当归、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子补肾纳气。
  3.痰哮 哮证发作以痰气壅实为主,寒与热俱不显著。
  症状及分析。
  喘咳胸满,不能平卧一一痰阻气道,肺气不降。
  痰涎壅盛,喉如曳锯,痰粘难咯一一痰浊壅阻于肺。
  舌苔厚浊,脉滑实一一痰浊之征。
  治法。涤痰利窍,降气平喘。
  方药;三子养亲汤加味。
  (1)方解 豁痰利气。用于痰壅气实,咳逆息涌,痰多之哮喘。苏子、白芥子、莱菔子,顺气降逆化痰。
  (2)加减
  胸闷,苔浊腻,加川朴、半夏,光杏仁,燥湿化痰利气,
  咯吐浊痰,另吞皂荚丸利窍涤痰,宣畅气机,
  痰壅喘急,不能平卧,暂予控涎丹以泻其壅。
  此外,久病正虚,大发作时邪少虚多,肺肾两虚,痰浊壅盛,甚至出现张口抬肩,鼻煽气促,面青,汗出肢冷,脉浮大无根等喘脱危候者,可从喘证辨治。
  (二)缓解期
  由于哮证反复发作,正气日见亏虚,故在缓解期应予培补正气,从本调治,以冀减轻、减少甚至控制其发作,根据体质和脏器的不同证候,分别从肺脾肾着手。
  1。肺虚
  症状及分析.
  平时自汗、怕风。常易感冒,每因气候变化而诱发一一卫气虚弱,卫阳不能充实腠理,故外邪易侵。
  发前打嚏、鼻塞流清涕一一外邪犯肺,肺气失宣。
  气短声低,咯痰清稀色白一一肺虚不能主气,气不化津,痰饮内蕴。

  或喉中常有哮鸣声一一痰饮伏肺,气道不利。
  面色咣白,舌苔淡白,脉象虚细一一肺气虚弱之征.
  治法,补肺固卫。
  方药。玉屏风散、桂枝加黄芪汤加减。
  (1)方解 ;
  玉屏风散。益气固表。用于卫气虚弱,自汗,畏风,易于感冒。
  黄芪,益气固表,防风,助黄芪实表固卫,白术,健脾补中益气。
  桂枝加黄芪汤调和营卫,补气固表。用于营卫空虚,自汗畏风,怕冷,常易感冒。黄芪,益气固表,桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草,调和营卫。
  两方同属益气固表剂,前方以卫气虚弱,易于感冒者为宜,后方以营卫空虚,卫阳不足者为宜。临床以怕冷轻重为主要区别,轻者用玉屏风散,重者用桂枝加黄芪汤。
  (2)加减
  咳呛,痰少质粘,口咽干燥,舌质红,脉细数,气阴两虚者,用生脉散加黄芪,玉竹,北沙参等益气养阴.
  2.脾虚
  症状及分析。
  饮食减少,脘痞,大便不实,食油腻易腹泻,常因饮食不当而诱发一一脾虚健运无权。
  倦怠、气短、语言无力一一中气不足。
  痰多质稠一一脾虚不能化水谷为精微,反而聚湿生痰。 、
  舌苔薄腻或白腻,质淡,脉象细软一一脾虚气弱之候。
  治法。健脾化痰。
  方药。.六君子汤加味。
  1)方解 本方补脾化痰。用于脾虚食少,痰多脘痞,倦怠无力,大便不实等症。党参、白术、茯苓、甘草,补气健脾,陈皮、半夏,理气化痰。
  (2)加减 形寒怕冷,肢清便溏,脾阳不振者,加桂枝、干姜温脾化饮。
  3。肾虚
  症状及分析.
  短气喘促,动则为甚,吸气不利一一久病肾虚,摄纳失常,气不归元。
  痰吐起沫,或痰少质粘一一肾虚水泛或虚火灼津为痰。
  心慌一一肾虚水泛为痰,水饮凌心。
  脑转耳鸣,腰酸腿软,劳累后易发一一肾虚精气亏乏,不能充养。
  或畏寒、肢冷,自汗、面色苍白,舌苔淡白,质胖嫩,脉沉细一一阳虚外寒。或颧红、烦热、汗出粘手,舌质红,少苔,脉细数一一肾精亏虚,阴虚则生内热.
  治法。补肾摄纳。
  方药;金匮肾气丸、七味都气丸。
  (1)方解
  金匮肾气丸:温补肾气。用于腰酸腿软,畏寒,气短,动则为甚。
  附子;肉桂,温补肾阳,鼓舞肾气,地黄、山药、萸肉,滋养肾阴,泽泻、茯苓,丹皮,泻火渗湿,诸药合用则益火之源,温肾纳气;
  七味都气丸。滋肾纳气。用于肾阴不足,气失摄纳,气喘,盗汗,手足心热,咽干等症。
  地黄、山药、萸肉,滋养肾阴;泽泻、茯苓,丹皮,渗湿泄热,五味子,酸敛纳肾。
  两方均以六味地黄丸为基础,具有补肾之功,但偏于阳虚者用金匮肾气丸,偏于阴虚者用七味都气丸。 .
  (2)加减
  阳虚明显,肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角片。
  阴虚明显,都气丸加麦冬、当归、龟版胶。
  肾不纳气,配胡桃肉、五味子、冬虫夏草、紫石英,喘甚者加用参蛤散。
  咳吐粘痰,配瓜萎皮、茯苓、枇杷叶等.
  咳痰如沫,加半夏、苏子、橘红。
   并可常服紫河车粉,以补肾元,养精血。
  由于肺脾肾三脏在生理,病理上互有联系与影响,故临床每多错杂并见,表现为肺脾、肺肾气虚,或肺肾阴虚、脾肾阳虚,或肺脾肾三脏皆虚等不同证候,治疗上应区别主次,适当兼顾。
  如平时无明显症状,可用平补肺肾之剂,如党参、黄芪、五味子,胡桃肉、冬虫夏
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┃      ┃ 寒 哮        ┃ 热 哮            ┃ 痰 哮      ┃ 虚 哮         ┃
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┃辨证论治\  ┃寒饮伏肺肺失宣畅   ┃痰热壅肺肺失清肃       ┃痰气壅肺肺失肃降  ┃阴虚痰热或气虚痰盛  ┃
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┃       ┃喘憋气逆,呼吸急  ┃喘而气粗息涌,喉        ┃喘急胸满,但坐不 ┃哮喘持续,喉中痰鸣   ┃
┃ 呼 吸    ┃促,喉中哮鸣有声, ┃中痰鸣如吼,胸高        ┃得卧       ┃如鼾,声低,气短,   ┃
┃       ┃胸膈满闷如窒    ┃胁胀              ┃         ┃动则喘甚        ┃
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┃       ┃咳不甚,咳痰色白, ┃咳呛阵作,痰黄或        ┃痰涎壅盛,喉如曳 ┃咳痰无力不爽,痰少  ┃
┃       ┃稀薄,泡沫,或粘  ┃白,粘浊稠厚,咳        ┃锯,咯痰粘腻难出 ┃质粘起沫,或痰液清  ┃
┃ 咳 痰    ┃          ┃                ┃         ┃稀          ┃
┃       ┃腻咯吐不爽,量少  ┃吐不利             ┃         ┃           ┃
┃       ┃或多、       ┃                ┃         ┃           ┃
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┃       ┃口不渴,或渴喜热  ┃口渴喜饮            ┃口不渴      ┃咽干口渴或不渴    ┃
┃ 渴     ┃          ┃                ┃         ┃            ┃
┃       ┃饮         ┃                ┃                     ┃
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┃ ┃ 、    ┃ ┃ ┃烦热, 或畏风自汗, ┃
┃ ┃ 怕冷,或有恶寒发 ┃ 烦热汗出,不恶 ┃ ┃ ┃
┃ 寒 热 ┃ 热,无汗,头痛身 ┃ 寒,或发热恶寒, ┃ 无 ┃甚者形寒肢冷 ┃
┃ ┃ 痛表证 ┃ 汗少,头痛(外寒 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 内热) ┃ ┃ ┃
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┃ 面 色 ┃ ┃ ┃ ┃者口唇紫绀 ┃
┃ ┃晦滞带青 ┃面赤 、 ┃、无明显特征 ┃颧红或面色苍白,甚 ┃
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┃ ┃苔白滑或白腻.脉 ┃苔薄黄腻, 舌质 ┃苔厚浊,脉滑实 ┃苔少质红,脉细数, ┃
┃ ┃弦紧或浮紧 ┃红,脉浮数(弦) ┃ ┃或苔白质淡, 脉沉 ┃
┃ 苔 脉 ┃ ┃ ┃ ┃细, 甚者舌质隐 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃紫 ┃
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┃ ┃   ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 治 法 ┃ 温肺散寒,化痰平 ┃ 清热宣肺,化痰平 ┃涤痰利窍,降气平 ┃补肺益肾,降气化痰 ┃
┃ ┃ 喘 . ┃ 喘 ┃喘 ┃ ┃
┃ ┃ ┃d               ┃ ┃ ┃
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┃ ┃射干麻黄汤、小青 ┃定喘汤、越婢加半 ┃三子养亲汤加味 ┃麦门冬汤、苏子降气 ┃
┃ 主 方 ┃ ┃夏汤 ┃ ┃汤 ┃
┃ ┃龙汤 . ┃ ┃ ┃ ┃
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┃气卜 分类 ┃ 肺 虚 ┃ 脾 虚 ’ ┃ 肾 虚 ┃
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┃。汰 ┃ 卫气虚弱,外邪易侵, ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 或气阴两虚,肺失肃降 ┃ 健运无权,痰浊内生 ┃ 精气亏虚,摄纳失常 ┃
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┃ ┃气短声低,喉中常有轻度 ┃气短不足以息,语言无力 ┃短气息促,难以接续.动 ┃
┃ 呼吸 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃哮鸣声 ┃ ┃则为甚,吸气不利 ┃
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┃ ┃清稀色白,或咳呛痰少质 ┃痰多质稠色白 ┃咳逆。痰吐起沫,或质粘 ┃
┃ 咳痰 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃粘 ┃ ┃量少 ┃
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┃ ┃面色皖白,自汗,怕风, ┃倦怠食少,脘痞,大便不 ┃面色苍白,形寒肢冷,动 ┃
┃ ┃易感冒或口咽干燥 ┃实,或食油腻易腹泻 ┃则心慌,腰痠腿软,头晕 ┃
┃ 伴有症状 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃耳鸣,遗精,早泄,或颧 ┃
┃ ┃ ┃ ┃红烦热,汗出粘手 ┃
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┃ ┃气候变化易发作,发前打 ┃饮食失当易发 ┃劳累后易发 ┃
┃ 诱因 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃嚏,鼻塞流涕 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃舌苔薄白,脉细弱或虚 ┃舌淡苔白或腻,脉细软 ┃舌苔淡白,质胖嫩,脉沉 ┃
┃ 苔脉 ┃大,或舌质红,脉细数 ┃ ┃细数,或舌质红少津,脉 ┃
┃ ┃ ┃ ┃细数 ┃
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┃ 治法 ┃补肺固卫,益气养阴 ┃健脾化痰 ┃补肾摄纳 ┃
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┃ ┃玉屏风散,桂枝加黄芪汤 ┃六君子汤 ┃金匮肾气丸、七味都气丸 ┃
┃ 主方 ┃或生脉散加味 ┃ ┃ ┃
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草,紫河车等补肺纳肾,同时适当加入二陈汤类化痰药.
  五、其他治法
  (一)简验方
  在辨证施治原则下选择应用。
  1。曼陀罗叶 制成卷烟状,发作时点燃吸入,可以缓解哮喘。
  2.地龙 焙干、研粉,装胶囊,每服3克,一日二次,或制成30%地龙注射液,每次用2毫升,肌肉注射,每日一次,用于热哮。
  3.玉涎丹 蛞蝓(蜒蚰)20条,大贝母10克,共捣为丸,每服1.5克,一日二次,或用活蛞蝓加糖水化服。治热哮。
  4.皂角 15克,煎水,浸白芥子30克,12小时后焙干,每次1—1.5克,曰三次,用于发作时痰涌气逆之症。
  5.僵蚕5条,浸姜汁,晒干,瓦上焙脆,和入细茶适量,共研末,开水送服。
   6。紫河车粉60克,蛤蚧粉45克,地龙粉75克,五味子24克,蜜丸或水丸,每服5克,一日两次。平时治本,可以减少发作或不发。
  (二)敷贴法(白芥子涂法)
  白芥子、延胡索各20克,甘遂、细辛各10克,共为末,加麝香0.6克,和匀,在夏季三伏中,分三次用姜汁调敷肺俞,膏盲,百劳等穴,约1—2小时去之,每十曰敷一次,可以减少发作。
  (三)针灸
  发作期取定喘、天突、内关穴。咳嗽痰多加孔最、丰隆,每次选用1—2个腧穴,用重刺激,留针30分钟,每隔5—10分钟捻针一次,每日或间日治疗一次,背部可加拔火罐。
  缓解期取穴大椎,肺俞、足三里。肾虚加肾俞,关元,脾虚加中脘、脾俞。每次选用2--3个腧穴,用较轻刺激,间日治疗一次。在发作前的季节针灸,可作预防性治疗,有减少发作或减轻症状的效果。
  (四)割治疗法
  取膻中穴或手掌(食指第一指节掌面正中,或掌侧第二,三或三、四掌骨间)割治.选定穴位.进行常规消毒,局麻后切开皮肤,切口长约0.5—1.5厘米,摘除少量皮下脂肪组织。或在切口周围进行一定机械刺激,切口处用拔毒膏药贴敷,覆盖消毒纱布包扎。一般割治1一3次,两次割治间隔时间为7天,可在原割治部位左右旁开约1厘米处或另选一部位进行.用于哮喘反复发作者,可以缓解,减少发作,也有根治者。
  (五)埋线疗法
  取穴定喘、膻中、中府透云门、肺俞透厥阴俞、孔最、足三里、八华穴等,每次选1—3穴。选准穴位后进行常规消毒局麻,用埋线钩针或三角缝针穿入羊肠线,快速刺入皮肤,埋于所需要的深度(皮下组织与肌肉之间),线头不能暴露在皮肤外面,针孔涂以碘酒,盖上消毒纱布,用胶布固定。一般要埋3"-4次后才开始见效,两次埋线间隔时间为20---30天。用于久哮、反复发作不已者,可以减少发作。
  (预防与护理]
  对本病应重视预防,避免各种诱发因素,减少发作机会,具体内容如下.
  1.注意气候影响,做好防寒保暖,尤其转寒时,防止感受外邪诱发乙
  2.忌吸烟,避免接触刺激性气体、灰尖,花粉。
  3.饮食宜薄滋味,忌生冷、肥腻,以绝生痰之源;并忌辛辣,海腥鱼虾等发物。
  4.避免过度劳累和情志刺激。 .
  5.观察对患者个体易于诱发的因素,避免其影响.
  6.平时常服扶正固本及脱敏的药物。
  [结语]
  一、概念
  哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患,以喉中哮鸣有声,呼吸急促困难为特征.
  二、发病机理
  病理因素以痰为主,痰伏于肺,遇感诱发。发作时痰阻气道,肺失升降,以邪实为主,如反复久发,气阴耗损,肺脾肾渐虚,则在平时表现正虚的情况,而当大发作时,则见正虚邪实的错杂现象。 .
  三、辨治原则
  根据巳发、未发分虚实施治。

  四、临证要点
  (一)注意寒热的相兼、转化
  痰热内郁,风寒外束一一寒包热证一一解表清里,温清并施
  寒痰冷哮,久郁可以化热一一热哮一一转从清化
  小儿、青少年哮证以热证为多(小儿纯阳之体),但久延至成年、老年,阳气渐衰,每可转成寒证。
  (二久病邪实与正虚每多错杂为患
  一般病史不长者,以邪实为主,或兼虚象。
  (三)重视平时治本
  区别肺、脾、肾的主次,在抓住重点的基础上,适当兼顾。其中尤以补肾为要着。因肾为先天之本、五脏之根,精气充足则根本得固。补肺可加强卫外功能,防止外邪入侵。补脾可杜生痰之源。
  近代用补肾法防治支气管哮喘的研究已取得一定成绩,从理论土有较大进展。上海第一医学院脏象研究室通过临床机理研究,初步认为哮喘患者肾上腺皮质的代谢或分泌巳受到潜在的影响,当发展到肾阳虚时,下丘脑一一垂体一一肾上腺皮质功能已有不同程度、不同环节的改变,用补肾法能调节下丘脑一一垂体一一肾上腺皮质系统的功能,提高神经内分泌的兴奋性,从而调节非特异性免疫功能,获得哮喘的近期疗效,并防止其季节性复发。
  (文献选录]
  《症因脉治.哮病》:“哮病之症,短气倚息,不能仰卧,伛偻伏坐,每发六、七日,轻则三,四时,或一月或半月,起居失慎,则旧病复发,.此哮病之症也。”
  《医宗必读。喘》;“喘者,促促气急,喝喝痰声,张口抬肩,摇身撷肚。短气者,呼吸虽急,而不能接续,似喘而无痰声,亦不抬肩,但肺壅而不能下。一哮者与喘相类,但不似喘开口出气之多,而有呀呷之音。……三者极当详辨。。
  《医学统旨》;“大抵哮喘,未发以扶正为主,已发以攻邪为主。亦有痰气壅盛壮实者,可用吐法,大便秘结,服定喘药不效,而用利导之药而安者。必须使薄滋味,不可纯用凉药,亦不可多服砒毒劫药,倘若受伤,、追悔何及。”
  《赤水玄珠》:“有自童幼时,被酸咸之味,或伤脾,或呛肺,以致痰积气道,积久生热,妨碍升降而成哮证,…遇风寒即发。”
  《张氏医通。哮》:“凡哮证见胸凸背驼者,此肺络散,为痼疾,不治。”
  《王旭高医案.痰喘》;“喘哮气急……治之之法,在上治肺胃,在下治脾肾,发时治上,平时治下。”

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