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目前，心血管病死亡仍占城乡居民总死亡原因的首位，在心血管疾病的预防中，抗栓药物发挥重要的重要。但从最早的阿司匹林，到现今联合治疗，抗栓药物在给心血管带来获益的同时，有一个阴影伴随左右，那就是消化道损伤甚至出血。对此，我们消化科医生该如何应对？
在今年中华医学会第二十一次全国消化系病学术会议上，来自吉林大学白求恩第三医院/中日联谊医院的王江滨教授针对抗栓药物诱导消化道损伤的应对措施以及预防进行了阐述。 抗栓药物分为抗血小板药物和抗凝药物，治疗过程中导致消化道出血的可能机制包括了四个方面，分别为：全身抗凝、局部抗凝、局部侵袭以及影响黏膜愈合；具体到每类药物的机制不一样（图1）。除了药物本身以外，抗栓药物诱导消化道损伤风险因素还有很多，主要包含以下8个：- 老年（＞65岁）：而且无论是出血的严重程度如何（非严重、严重、危及生命），其发生消化道出血的风险都是随着患者年龄的增加而增加的。这与老年人胃黏膜结构、功能和生化有其异常特点相关。
- 联用抗血小板药物/抗凝治疗，服用双抗的患者发生消化道出血的风险是高于单用药物患者。
- 联合应用经CYP450酶代谢药物影响华法林血药浓度
- 联合应用经p-糖蛋白/CYP450酶代谢药物可影响直接抗凝药物血药浓度
这些风险因素虽然有些不可控（如年龄），但Hp显然是可以把控的一个因素，那么根除Hp是否会降低此风险呢？大量的研究结果表明，根除Hp可改善抗血小板药物相关性溃疡（图2）。指南中也指出，虽然根除Hp并不足以完全预防抗血小板药物诱导的胃黏膜损伤，但还是建议对计划服用抗血小板药物的老年人，检测并根除Hp。另外，虽然国内外指南，均推荐了通过服用质子泵抑制剂（PPI）来预防抗血小板药物诱导的消化道出血，但是PPI的长期使用也可能给患者带来一定的风险，有研究表明，服用小剂量PPI的患者，其心血管事件的再发生风险是要明显低于长期服用PPI的患者。所以，王江滨教授认为此方法的应用还有待探讨。患者使用抗栓治疗消化道出血发生后，该如何调整用药？根据最新的《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》，我们可以知道，在评估消化道损伤严重程度的同时，要高度重视心血管疾病的危险程度，并及时调整抗栓治疗方案。关于具体的调药，王江滨教授分享了以下几条建议：- 可继续服用抗血小板药物，但要予以PPI和胃肠道保护药物治疗。
- 对于接受双抗治疗的患者，应减量用药或换用抗血小板作用相对较弱的P2Y12拮抗剂，如将替格瑞洛换为氯吡格雷，同时联用PPI。
- 对于使用三联抗栓药物治疗的患者，降级为抗血小板和抗凝双联治疗，同时联用PPI。
- 病情无快速进展且未引起血流动力学异常时，应将双联改为单药抗血小板治疗。
- 经积极止血治疗后仍持续出血时，应停用所有抗栓药物。
- 对于抗凝治疗的患者，除血栓风险较高者，可停用抗凝药物。
对于溃疡出血复发风险较高的患者，建议给予阿司匹林联合PPI，而非氯吡格雷，但目前存在争议。王江滨教授强调，中断抗栓治疗可增加心血管事件风险，消化道出血控制好后能否尽早重启抗栓治疗对降低心血管不良事件十分关键，药物的重启应充分考虑消化道损伤和心血管病双重风险，在积极控制消化道出血的同时，根据患者情况精准确定抗栓治疗方案。对于心血管高危患者重新启动抗血小板药物需要注意以下3种情况：- 在积极使用PPI和/或内镜下止血后，如无再出血，应尽早恢复抗血小板治疗。
- 对于内镜示ForrestⅡc和Ⅲ患者，若24小时未再出血，在应用PPI的基础上恢复低剂量阿司匹林（图2）。
2.再出血高危患者药物重启（ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb）- 建议在出血停止3-7天后，在应用PPI的基础上恢复低剂量阿司匹林（图2）。
- 如内镜下显示再出血风险低，出血停止后即可继续接受双抗治疗。
- 若再出血风险高，建议服用低剂量阿司匹林，并根据出血和心血管病双重风险决定何时恢复另一种抗血小板药物。
口服抗凝药物的重新启动，根据患者血栓情况也分为以下2种情况：▌ 对于血栓风险高的患者，应尽早重启口服抗凝药物治疗1.消化道出血后7d内恢复华法林治疗再出血的风险明显增加，故建议最高在消化道出血停止7-15天后恢复华法林。2.也可在出血停止7d后重启直接口服抗凝药物，先试用较低剂量阿哌沙班（2.5mg，bid）或艾多沙班（15-30mg，qd），并根据疗效评估调整剂量。最后，王教授总结道，抗栓药物是治疗和预防心血管疾病及其他血栓性疾病的关键药物。当发生消化道损伤或出血时，需充分评估消化道损伤和心血管疾病双重风险，权衡利弊，结合患者个体特点在积极治疗消化道损伤的同时，合理调整抗栓治疗方案。在拟服用抗栓药物之前，检测和根除Hp可在一定程度上降低消化道出血的发生风险，应在临床引起高度关注。- 吉林大学白求恩医学部内科学系主任，中日联谊医院消化内科主任。
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