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发生消化道损伤及出血时，建议评估心血管疾病的风险后调整抗栓治疗方案，并给予消化道药物及 / 或内镜诊治、排查消化道肿瘤。 发生消化道症状或微小出血，应严密观察出血情况，可继续服用抗栓药物，并予 PPI 等胃肠道保护药物治疗。使用三联抗栓药物治疗出现消化道少量出血的患者，降级为双联抗栓药物治疗并联用 PPI。服用双联抗血小板治疗或抗凝联合抗血小板药物双联治疗的患者，考虑抗栓药物减量或换用疗效较弱的 P2Y12受体拮抗剂（如将替格瑞洛替换为氯吡格雷）并联用 PPI。 出血导致血红蛋白下降 >20 g/L 和 / 或需住院治疗的患者，若无血流动力学异常，服用三联抗栓药物治疗的患者，改为单联抗血小板和 /或抗凝治疗；双联抗血小板治疗改为抗血小板单药治疗，抗血小板单药治疗者可继续服用或减少剂量。 服用药物药物的患者，除血栓风险较高者，应减少剂量或停用抗凝药物。当存在血流动力学异常或经积极治疗后仍持续出血时，停用所有抗栓药物。抗凝药物导致威胁生命的出血时应给予拮抗剂。 对于出血风险高的患者，建议使用小剂量阿司匹林或氯吡格雷联合 PPI 治疗。不能耐受常用口服抗血小板药物的患者，可考虑选用胃肠反应较少且出血风险较低的药物，如吲哚布芬及西洛他唑。  PPI 是防治上消化道损伤的首选药物，优于 H2RA 和黏膜保护剂。建议消化道损伤高风险患者联用 PPI，病情稳定后间断服用PPI 或改为 H2RA。PPI 不能减少下消化道出血的风险，尚无有效预防下消化道出血的药物。奥美拉唑和艾司奥美拉唑是 CYP2C19 的强效抑制剂，可通过抑制氯吡格雷的活化而减弱抗血小板作用。雷贝拉唑和泮托拉唑对 CYP2C19 的抑制作用较弱，较少影响氯吡格雷的代谢。 替普瑞酮为胃黏膜保护药，具有改善溃疡和胃黏膜病变的作用，可减少胃肠道症状和胃黏膜损伤。瑞巴派特可增加胃黏膜血流量、前列腺素 E2 合成和胃黏液分泌，有改善急性胃黏膜病变、预防溃疡发生和促进溃疡愈合的作用。 参考资料 [1]口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识（2021）  科室：药学科 作者：韦孝晨 审核：高珊珊 编辑：王倩 主编：吴新安 |
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