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评估是心肺复苏时决定患者预后的关键因素之一。没有评估，复苏时病情就无法了解，措施就无法调整，疗效就无法提高，结果可能是「复苏盲人瞎马，患者听天由命」。 颈动脉搏动检查是院前心肺复苏时无可替代的病情评估手段，它简单易行，无需设备，是每个复苏者都应该掌握的重要技术。该技术需要经常训练，因为只有练习，我们才能有正确的「手感」，才能在 10 秒钟之内做出准确的判断。 然而，这项技术不同于其他物理检查，它可能给某些人带来伤害。对某些人来说，练习颈动脉搏动检查时，可能相当于进入了「雷区」。这就给我们留下了重要的思考 —— 如何避免「触雷」？ 1 何为颈动脉窦？ 颈总动脉在位于喉结的高度，分叉为颈内动脉和颈外动脉。颈动脉窦位于颈总动脉的分叉处和颈内动脉的起始部（图 1），该处的血管略微膨大，内含重要的压力感受器，其主要生理作用是反馈性调节血压。 图 1：颈动脉窦解剖图 当颈动脉窦感受到血压升高，或受到机械性压迫或牵拉时，压力传入冲动通过舌咽神经传入脑干的心血管中枢，引起副交感神经传出冲动增加，迷走神经兴奋。 这种负反馈调节主要作用于 2 方面，其一影响心脏，可造成心率减慢、心脏收缩减弱、心输出量减少，还可有房室结传导时间的改变等；其二影响血管，可造成周围血管扩张，阻力减小，从而降低血压。 正常情况下，通过颈动脉按摩造成的心率减慢一般在 15 次/min 以内，收缩压和舒张压下降均在 10 mmHg 以内。 当感受到血压降低时，同理负反馈调节以升高血压。 2 何为颈动脉窦综合征？ 颈动脉窦综合征（carotid sinus syndrome, CSS）也称为颈动脉窦过敏综合征，该病还有很多名称，如 Friedmann 血管舒缩综合征、Weiss Baker 综合征、Nothnages 型综合征、颈动脉反射亢进综合征、心动抑制性颈动脉窦综合征、迷走神经晕厥综合征、颈动脉窦性晕厥、血管舒缩性晕厥等[1]。 其是一种因颈动脉窦过度负反馈引起的以晕厥、低血压、心率减慢及短暂意识障碍为主要表现的疾病，严重时可以导致患者死亡（极低概率）。 该病的发病率极低[2]，临床表现轻重不一，通常有 3 种晕厥类型，有时各型反应可同时存在[3]。 ① 心脏抑制型（I 型）：也称迷走神经型，占全部 CSS 患者的 50%～70%。发病时由于迷走神经反射而致心动过缓甚至停搏，可伴有低血压。心电图表现为心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞或心脏停顿。也可在心动过缓的基础上出现室性早搏，室速和室颤。 ② 血管抑制型（II 型）：该型占 5%～10%。发病时心率减慢不明显，主要是交感神经受到抑制，造成血管张力下降，周围阻力下降，表现为血压下降。 ③ 脑型（III 型）：也称为中枢型。多见于颈动脉粥样硬化患者，发病时心率和血压改变不明显，突出表现是晕厥，可伴有抽搐。多由头部突然转动或衣领过紧而诱发。 CSS 是在颈动脉窦过敏的基础上发生的。后者指各种原因作用于颈动脉窦，使其对外界刺激的敏感性异常增高，故也称为颈动脉窦高敏。 有此种情况者占无症状人群的 5%～25%，在冠心病和高血压患者中更普遍，并随年龄的增长而增加，老年人更常见，男性比女性高 1～3 倍[4]。 其诊断标准是颈动脉窦按摩时，导致患者心脏停搏 ＞ 3 秒和（或）收缩压下降 ＞ 50 mmHg[5]。 导致颈动脉窦过敏的机制包括： ① 颈动脉窦本身、反射弧的传入支脑干中的自主调节中枢或反射弧的传出支有缺陷； ② 迷走神经紧张度增加，伴感受器功能不全； ③ 颈动脉窦局部发生病变，如淋巴结肿大、颈动脉瘤、腮腺肿瘤或手术瘢痕牵拉[6]。 此外，导致颈动脉窦过敏的因素有颈动脉硬化、栓塞、斑块、颈动脉附近的炎症（详见病历 1）等。虽然颈动脉窦过敏的患者平时尚无症状，但其高敏状态，就为 CSS 的发生埋下了隐患。 CSS 的发作通常需要诱因，就像埋在地里的地雷，需要人踩上去才会爆炸。在颈动脉窦高敏的情况下，患者颈部遭到某些因素的刺激，就可能诱发该病。如颈部突然转动或受到压迫及牵拉（详见病例 2），做颈动脉按摩治疗室上性心动过速时（详见病例 3），或在心肺复苏培训中做颈动脉检查练习时，都有可能触发该病。 病例 1[7]：炎症诱发的心搏骤停 患者男性，40 岁。一周前出现左下颌部疼痛、发热，继而发生头晕、心慌、视物不清、出冷汗、恶心等症状，立即坐下休息 10 分钟自行缓解。每日发作最多达 5 次。 入院后共发作 5 次，发作时心电图 R-R 间期 > 2.5 s 以上 97 次，最长时间达 4.08 s 和 6.2 s（图 2）。心电图显示为窦性心动过缓、窦性停搏及交界区逸搏，交界区及其后逸搏功能被抑制。 图 2. CSS 导致 6.2 秒的停搏 临床最后诊断：下颌关节炎、颈动脉窦过敏综合征。经抗炎及阿托品等治疗病情明显好转，治愈后出院近三年随访心电图未见异常。 讨论 这是一例患下颌关节炎的患者，由于炎症对颈动脉窦的刺激作用，使其呈高敏状态，故诱发了 CSS（I 型）。发作时患者因迷走神经过度兴奋，导致心脏抑制，使其心率减慢甚至停搏。经过抗炎及阿托品拮抗迷走神经等治疗，患者病情很快得到控制，故当炎症解除，颈部刺激诱因消除后该病未再发作。这个病例也告诉我们，去除了对颈动脉窦的刺激因素，就能有效防止该病的发作。 病例 2[8]：上楼梯时发生的心搏骤停 患者女性，16 岁。既往健康。在医院背同学上楼看病时，因被背者双手紧搂她的颈项，使其突然倒地，神志不清，送急诊科抢救。入院查体：大动脉搏动消失，呼吸停止，血压测不到，瞳孔散大。 立即进行心肺复苏术，气管插管，机械辅助呼吸，静脉注射肾上腺素 1 mg，胸外心脏按压，心电监护显示心室自主心率 20 次/min，后静脉注射肾上腺素 2 mg，心电示波提示室颤，给予 200 J 除颤后恢复窦性心律，30 min 后患者呼吸恢复。4 小时后神志转清。此后多次检查心电图、心脏 B 超及 Holter 监测，均未见异常。 3 天后做颈动脉窦按压实验：按压一侧颈动脉窦 25 s，即出现心脏停搏约 5s，拳击心前区复跳，1 min 后恢复正常。即诊断为颈动脉窦综合征。 讨论 这例患者是在背同学上楼时，两侧颈部被同学搂抱产生的牵拉及压迫作用，诱发了 CSS。所幸是在医院发病，患者及时得到了正确的治疗而转危为安。 这个案例告诉我们，颈动脉窦是非常敏感的部位，对患有颈动脉窦过敏者，对这个部位以及附近的任何物理刺激，超过一定强度时都可能诱发该病。 反之没有刺激就很少引起发病，就像这例患者，心搏骤停纠正后的 3 天内都未出现异常，在颈动脉窦按摩时又诱发该病，提示诱因在该病的发生上起到了非常关键的作用。因此对这类患者应尽量避免对颈部特别是颈动脉附近的触碰、牵拉及压迫等刺激。 病例 3. 危险的按摩 患者男性，78 岁。反复心慌、胸闷 5 年，此次发作 3 小时。过去病史不详。心电图导联非连续记录，显示为室内阻滞（CRBBB 型）心动过速，QRS 波的终末似有 P 波，但不能确定。为明确心动过速的性质，医生在心电图室为患者实施颈动脉窦按摩，造成患者心室停搏 6.12 秒（图 3）。 图 3：颈动脉窦按摩导致的 6.12 秒停搏 讨论 显然，这位心动过速的患者还同时有颈动脉窦过敏的隐患。这颗「地雷」经颈动脉窦按摩后「爆炸」，CSS 发作，把患者的生命置于危险的境地。如此老年患者，在无抢救设备及起搏设备的门诊心电图室实施颈动脉窦按摩是极其不合理的，也是极其危险的。 总体上说，CSS 是一个能够自行缓解的良性病，多数情况下发病后患者通过自我调节可以自行缓解，其死亡率几乎不受治疗影响[4]。 但也有 CSS 发作时，患者的自我调节机制未能控制病情，患者就需要得到紧急外部干预，否则有可能发生心搏骤停，甚至猝死，这种死亡在法医学领域称为「抑制死（death from inhibition）」。 它指人体的某一部位受到轻微的刺激或外力，通过神经反射造成心搏骤停，进而导致患者死亡[9]。（详见病例 4、病例 5） 病例 4[10]：颈部被扼制造成的死亡 患者男性，15 岁。在课间与同学打闹时相互用手臂扼着对方的颈部来回摔，数十秒后患者倒地，呼之不应，面色苍白，口唇紫绀，经 120 抢救无效死亡。 毒化检验：未见毒鼠强、有机磷、菊酯类农药及氨基甲酸脂类农药。尸检：未见机械性窒息、高低温损伤及电流损伤征象，双侧颈动脉窦周围软组织及神经根旁有灶性出血，左侧耳后乳突下皮下肿胀，未见颈动脉窦疾病改变。 最终结论：死者双侧颈动脉窦附近生前遭受过钝性外力作用。联系案情及案发过程视频资料，综合分析认为死者符合因双侧颈部受钝性外力作用致急性神经源性休克而死亡（抑制死）。 讨论 CSS 导致死亡是一个极低概率的偶然事件。不是所有的人都有一个脆弱的颈部，不是有脆弱的颈部者都会遭到强烈的刺激（如钝性撞击、牵拉和压迫等），受到强刺激后不是所有人都会发生 CSS，发病后患者也不是意味着必然死亡。 然而不幸的是一系列的偶然连在了一起，特别是发病后患者「经 120 抢救无效死亡」，实属遗憾！因为发病后 120 的救护车能在 4 分钟内赶到现场吗？没有人及时实施心肺复苏，使患者没有及时得到正确的抢救，错过了挽救生命的最佳时期，非常惋惜。 病例 5[11] ：急速旋转头部导致的抑制死 患者男性，46 岁。患颈椎间盘脱出症，平时常有头晕、头痛、耳鸣等症状，近 6 个月来偶发眩晕及短暂意识丧失。在某按摩院接受颈部按摩，当按摩师将其头部急速左旋时，患者突然大叫一声，随即面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，心率减慢，数十秒后出现意识丧失，心搏、呼吸停止，经抢救无效死亡。 尸体检验、组织病理学检验及毒物检验等情况，排除死者系机械性损伤、机械性窒息、中毒或其他物理、化学因素致死的可能，亦排除重要器官的致死性病变。尸检发现死者双侧颈动脉内膜见多处淡黄色粥样硬化斑块，动脉管腔狭窄。 经过综合分析，结论是死者系患有 CSS 的基础上，颈部按摩时由于头部向左急速旋转，刺激右侧颈动脉窦压力感受器，引起反射性心搏骤停，即受轻微外力作用导致的抑制死。 讨论 人的颈部属于「敏感地区」，相关从业者，特别是临床医生和应急救护培训导师应该具备相关知识。凡涉及颈部的一切行为都应小心，否则一旦遭遇不测，又缺乏正确的应对措施，故无论是操作者还是患者，都只能哀叹命运不幸了。 图 4：CSS 是如何发生的 3 颈动脉窦综合征的现场急救 多数情况下 CSS 属于偶然发生的自限性疾病。该病是迷走神经过度兴奋的结果，作用于心脏造成心输出量下降甚至丧失；作用于血管造成严重的低血压。 两项因素协同并互为因果，造成血液循环动力及有效循环血量减少及丧失，进而使脑等重要器官严重缺血，这是该病的主要致死原因（图 5）。 图 5. CSS 致死机理与现场急救 因此，立即重建及强化血液循环，以保障脑等重要脏器供血，是防止患者死亡的关键，我们所有的抢救措施，都应以此为目标。 还应指出，CSS 不是终末疾病，患者没有严重的器质性病变，即使发生心搏骤停，如果抢救及时，措施正确，绝大多数患者可以避免死亡且不留后遗症。 除拨打 120 外，现场急救的主要措施有： ① 基础心肺复苏（CPR） 适用于心搏骤停者、严重低血压及心率减慢者（心率低于 40 次/min），CPR 实施越早越好。对 CSS 意识丧失的患者，即使无法断定是否为心搏骤停，也应「宁信其有」，果断实施 CPR。 正如美国心脏协会（AHA）2020 年基础心肺复苏和心血管急救（CPR & ECC）指南指出的：「从收益风险比来看，将无反应和异常呼吸/无呼吸的患者假定为心搏骤停，能更好地鼓励及时启动 CPR，并会带来明显的净收益（I 类推荐）。即使患者尚有心搏，实施按压也不会带来明显的不良结局[12]」。 请记住这个原则：心脏按压并不只针对心搏骤停，只要患者的心输出量不能满足其生理需要，此时无论是何原因，无论是停搏还是心动过缓，都应该及时实施心脏按压，以增加血液循环动力及心输出量，改善脑等重要脏器的供血。 ② 其他治疗 給氧。抬高患者下肢，以增加回心血量。针对 I 型 CSS（心脏抑制型）可以应用副交感神经阻滞剂如阿托品等；针对 II 型 CSS（血管抑制型）可以使用交感神经兴奋剂如肾上腺素、多巴胺等；对血管扩张者可以应用糖皮质激素类药物[13]。 4 如何预防颈动脉窦综合征？ 针对颈动脉窦过敏者，要积极治疗原发病，消除导致过敏的诱因，同时还要保护颈部免受各类机械性（超常牵拉、扭曲、压迫及触碰等）刺激。 作为急救医生和应急救护培训导师，我们应该知道「地雷」在哪里，以及是如何「引爆」的（前者指患有颈动脉窦过敏的人；后者指 CSS 的触发因素），然后采取有针对性的预防措施。 ① 高危人群 50 岁以上的男性、动脉硬化、颈动脉斑块、颈动脉窦过敏者、有晕厥史者、有房室传导阻滞及束支阻滞者。对上述人群应避免实施颈动脉搏动检查练习。 ② 诱发因素 在患者有颈动脉窦过敏的基础上，凡涉及到过度触碰、牵拉及压迫颈动脉窦及附近组织的行为都可能诱发 CSS。 诱因中最值得关注的是纠正室上性心动过速和 CSS 诊断时使用的颈动脉窦按摩，心肺复苏训练时的颈动脉搏动检查。 其他诱因还有系衣服领扣、系领带、衣领过紧过硬同时转头，或弯腰、剃须、种草莓（颈部吸吮式接吻）、低头、抬头及左右转头、扼颈、颈部注射、颈动脉支架置入、胃镜检查等。 策划：ly 投稿：wangliya1@dxy.cn 文中图片来源：作者提供 |
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