心脏性晕厥

心源性晕厥是由于心输出量突然降低引起脑缺血而诱发的晕厥。严重者在晕厥发作时可导致猝死，是最严重的类型。是否存在器质性心脏疾病是影响晕厥患者预后最关键的因素。存在器质性心脏病或左室功能不全的患者若出现晕厥应高度警惕猝死的危险。根据国外的研究报道，心源性晕厥患者1年死亡率（18～33%）要明显高于非心源性晕厥患者（0～12%）或原因不明的晕厥患者（6%）。但这种差异主要是由心脏疾病而非晕厥的类型决定的。多数心源性晕厥与体位无关，少有前驱症状，发作时可伴有紫绀，呼吸困难，心律失常，心音微弱和相应的心电图异常。引起心源性晕厥的心脏病可分为心律失常、心排血受阻和心肌本身病变三类。

 1、心律失常性晕厥

心律失常是心源性晕厥中最常见的原因。心脏起搏或传导障碍达到一定严重程度时，心动过缓（小于30～35/分钟甚至停搏）或心动过速（大于150～180/分钟）而无效收缩增加均可使心搏出量降低而导致晕厥发作。直立体位，脑血管病，贫血，冠心病，心肌病，心瓣膜病均可降低机体对心率变化的耐受性。

心源性晕厥发作前驱期不明显或短暂无力。发作一般与体位无关，但心房粘液瘤等疾病可由体位变化引起，而卧位发作更支持心源性晕厥。临床表现视脑缺血程度而定，轻者出现头昏眼黑（脑缺血4秒），重者发生晕厥（脑缺血5～10秒）或抽搐（脑缺血15秒）。晕厥发作时有面色苍白或灰暗，呼吸常有鼾声，心搏停止20～30秒可出现叹息样呼吸。当心脏恢复搏动，脉搏可及时，脸色突然转红。

（1）  缓慢性心律失常

引起晕厥的缓慢型心律失常主要包括心动过缓，伴有或不伴有快速性心律失常的病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞。虽然在所有年龄都可以发生缓慢性心律失常，但老年人发生最多，传导系统的缺血或纤维化是常见的原因。洋地黄、β受体阻滞剂和其他心血管药物也可以引起缓慢型心律失常。

窦房结自律性或传导性疾患可引起心搏停止或足以产生晕厥的心动过缓，也可由心脏传导系统抑制药物如奎尼丁、心得安等引起，亦可因麻醉诱导，手术，纵隔疾病，胸腹膜受刺激时反射性引起。病态窦房结综合征是由于冠心病、心肌病、心肌炎等原因引起的窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，易发生晕厥。约半数病态窦房结综合征患者表现为窦性心动过缓与房性快速性心律失常如房性心动过速、心房扑动、心房纤颤等交替发作（心动过缓－心动过速综合征），并因停搏发生晕厥，心率小于40/分钟晕厥可反复发作。这一疾病最常在动态心电图监测中发现。极少数有晕厥和怀疑窦房结功能障碍的患者通过动态心电图尚不能确诊，电生理检查可能有助于发现异常改变。

房室传导阻滞是引起晕厥最常见的一种心律失常。严重度房室传导阻滞，由于心率的明显下降，产生脑缺血而诱发晕厥。伴发这种心律失常的晕厥称为阿－斯综合征。阿斯综合征发作前常有短暂无力的感觉，随后意识突然丧失。心搏停止超过数秒后出现面色苍白，意识丧失，可伴有少量阵挛性抽搐。随心搏停止时间的延长，肤色由灰白变为紫绀，出现鼾性呼吸，瞳孔固定，大小便失禁。其恢复常是迅速完全的。在一些患者中由于脑缺血可出现较长时间的精神混乱和神经系统症状，并偶可发生持续的智能受损。该型晕厥在一天中可发作数次，甚至在睡眠中也可发作。通常短暂，且稍后行心电图检查可能未发现任何心律失常。在某些病例中，室性心动过速和心室纤颤可发生于心脏停搏一段时间后，并引起猝死。

（2）  快速性心律失常

在快速型心律失常中，心率，血容量，体位，有无器质性心脏病和外周血管是否正常是决定是否发生晕厥的因素。阵发性心动过速由于引起心输出量的突然下降可导致晕厥前状态或晕厥。其中阵发性室性心动过速引发晕厥很常见，可占到所有晕厥病例的11%，特别是存在器质性心脏病基础的患者。心功能不全和缺血性心脏病的患者尤其易合并室性心动过速。其他类型心脏病如肥厚性心肌病、扩张性心肌病，右室发育异常、长QT综合征、药物中毒也常伴有阵发性室速和晕厥。典型的情况是晕厥迅速发生伴意识突然丧失而无前驱症状。患者多半不感觉心悸，发作后的恢复通常迅速而完全，不留神经系统和心脏的后遗症。室上性心动过速引起晕厥相对少见，一部分患者合并器质性心脏病。这些心动过速最常由于阵发心房扑动、心房纤颤以及影响房室结或房室传导系统旁路的附加通道的折返所致。心房纤颤合并WPW综合征（预激综合征伴心动过速）可引起极快的心室率而诱发晕厥。

（3）长QT综合征

长QT综合征可引起扭转性室性心动过速而发生晕厥。可为先天性疾病，初次发作多在2～6岁，至青春期明显，尔后随年龄增长耳发作渐减。本综合征也可继发于低血钾，低血镁，服用药物，亦可见于弥漫性心肌病变和心肌缺血等。

根据引起晕厥的心律失常原因的不同，可选择的治疗措施有：抗心律失常药物，心脏起搏器，植入心脏复律除颤器，经导管消融等。

2、其他原因的心源性晕厥

除心律失常可以导致晕厥外，其他心脏病也可以导致晕厥。如心脏瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、左房粘液瘤、肺栓塞、先天性心脏病等等。

    总之，晕厥是一种突发性、一过性脑血流灌注不足引起的脑缺血缺氧导致的可逆性意识丧失综合征，一般可瞬时间苏醒。但有时意味着严重疾病，需要急诊就医，平时需要严加防范，防止摔倒致外伤。