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【病例资料】 例1，男，60岁。涕中带血、右耳听力下降、头痛及右侧面部麻木2个月。MRI:轴位T1WI（图1A），鼻咽右侧壁隆起、右侧咽隐窝变浅，局部等信号肿块（细箭），右侧咽旁间隙变窄，右颈后结节状稍低信号影（燕尾箭）。T2WI（图1B），上述鼻咽右侧及右颈后病变均为稍高信号。增强扫描轴位（图1C）显示上述病变明显强化（细箭与燕尾箭），右侧头长肌与颈动脉受压。冠状位（图1D），右咽旁间隙病变（燕尾箭）经卵圆孔侵犯右侧海绵窦（箭）。 例2，女，40岁。头痛伴鼻阻塞半个月。MRI:矢状位T1WI（图2），鼻咽顶后壁明显增厚，局部可见稍高信号肿块（细箭），蝶窦充满相似信号影（燕尾箭），其T2WI上鼻咽顶后壁病变为稍高信号、蝶窦病变为高信号（未列出）。 例3，女，43岁。左侧面部麻木、左眼视力下降1个月。MRI:增强扫描（图3），鼻咽左侧巨大不均匀强化肿块（燕尾箭），经卵圆孔侵犯左侧鞍旁、垂体左侧（细箭），矢状位显示斜坡骨质信号异常（未列出）。 初步诊断:鼻咽部恶性肿瘤，考虑鼻咽癌。
图1A 图1B 图1C 图1D 图2 图3  【诊断思路与鉴别诊断】本组为鼻咽腔肿块性病变。例1为典型的鼻咽侧壁肿块及颈淋巴结增大、经颅底孔侵入颅内。例2、例3累及鼻窦与颅底，符合恶性肿瘤，首先考虑鼻咽癌，鉴别诊断包括如下内容。 1.鼻咽部淋巴瘤（图4）患者较年轻，MRI表现为鼻咽顶后壁软组织弥漫性增厚，也可为局限性肿块，可合并其他部位淋巴结或结外组织病变。一般无骨质破坏。 2.鼻咽腺样体增生见于少年儿童，鼻咽顶后壁软组织弥漫性增厚，呈T1WI等或稍高信号，T2WI高信号，增强扫描可见分隔样强化，头长肌无侵犯，咽旁间隙脂肪存在，CT检查无骨质破坏。 3.鼻咽部其他恶性肿瘤 如恶性纤维组织细胞瘤（图5）及小唾液腺来源恶性肿瘤，影像学上难以与本病鉴别，但较少见淋巴结转移。 4.侵犯颅底及海绵窦的其他肿瘤 如蝶窦癌，其中心位于蝶窦腔，易侵犯海绵窦。 5.脊索瘤（图6）骨质破坏以斜坡为著，软组织肿块内可见钙化，MRI信号不均匀。 图4 图5 图6 图4鼻咽T细胞淋巴瘤 冠状位CT重组图，左侧咽隐窝为中心的软组织肿块，界限不清（箭），邻近骨质未见异常 图5恶性纤维组织细胞瘤侵犯鼻咽部 鼻咽顶部-鼻腔后部-蝶窦区等信号肿块（细箭），向后侵犯斜坡（燕尾箭） 图6鼻咽部脊索瘤 矢状位增强CT重组图，鼻腔后部-鼻咽部分叶状肿块，向上累及蝶窦，病变呈轻度及不均匀强化（箭）  【最后诊断与本病定义】本组病例均为鼻咽癌（例1和例2为鱗癌，例3为腺泡细胞癌，其中例1伴颈深淋巴结转移、例2伴蝶筛隐窝受侵致蝶窦积液）。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）为起源于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤。 【临床概要】本病具有明显的地域与人种分布特征，好发于我国华南与近北极的爱斯基摩人。病因不明，可能与EB病毒感染及遗传等有关。组织学以鱗癌最常见，可见不同程度角化，未分化癌较少见，其中淋巴上皮癌居多，其他少见类型包括腺癌、基底细胞癌及黏液表皮样癌。临床上好发年龄为中年患者，男性显著多于女性（约2.5倍），早期症状不明显，中晚期可出现颈部肿块、涕带血、鼻塞、耳鸣、头痛、脑神经麻痹等。 【MRI及CT诊断与点评】 1.MRI特点 ①鼻咽黏膜或黏膜下肿块，最常累及咽隐窝，致鼻咽腔不对称、咽侧壁或及后壁隆起。早期肿块见于黏膜或咽隐窝，进一步发展可见深部结构受侵（咽旁间隙、头长肌、咽后间隙、腭帆提肌与张肌）。②累及咽鼓管常致分泌性中耳炎，肿块向前可蔓延至鼻腔、向两侧侵犯鼻咽咽旁间隙、向后侵犯头长肌与颈长肌、向下累及软腭与咽扁桃体，向后上破坏斜坡，占据蝶窦、颈静脉孔，继而累及海绵窦，且本病易出现淋巴结转移，包括咽后间隙、颈部及椎旁淋巴结。③T1WI上肿块呈低、等信号，T2WI为较高信号。④增强扫描，肿块呈轻度至明显强化，较均匀，脂肪抑制T1WI更易于显示肿块的边缘。⑤累及周围结构可见局部脂肪间隙、颅底孔道、含气腔等部位肿块及骨质异常信号。侵犯三叉神经时可见一侧咀嚼肌萎缩及T1WI信号增高。⑥肿瘤复发表现为T2WI高信号及明显强化，以放疗6个月后检查判断的准确性较高。 2. CT特点 见图7和图8。①病变部位同MRI所见。②骨质改变显示优于MRI。③转移淋巴结增大及明显强化。④CT灌注成像，肿瘤局部血流量、血容量及血管表面通透性均明显大于周围结构，循环时间延长。⑤动态增强扫描有助于鉴别肿瘤复发/残留与放疗后改变，前者达峰时间较短、TDC上升较快。
图7A
图7B
图8 图7鼻咽癌 轴位CT增强扫描，鼻咽后壁明显强化肿块（A，箭），双侧咽隐窝闭塞。两侧颈部多发结节状明显强化肿块、左侧明显，内见低强化区（B，箭） 图8鼻咽癌 冠状位增强CT扫描，鼻咽右侧肿块（细长箭），向右上侵犯颅底（粗箭）、并经蝶窦与卵圆孔累及鞍区（细短箭） MRI软组织分辨率高及直接多方位成像的优越性使其能够发现鼻咽癌的早期黏膜及黏膜下病变，显示肿瘤浸润深度，有助于发现淋巴结转移和颅底侵犯，并对治疗后评价具有重要价值。 |
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