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上周末，这个84岁的老太太因为“胸闷、憋气”再次住进心内科。5个多月前，她曾因相同症状住过院，不过，上次住院不在我们医疗组。当时，患者还曾经做过冠状动脉造影，但仅仅是在前降支中段有40％～50％不规则狭窄、回旋支远段50％-60％局限性偏心狭窄，显然，用这种临界性冠状动脉狭窄性病变不能完全解释她的病情；住院期间的CT检查显示肺部有“多发性肺小结节”，这是很多年前就已经存在的，几乎没有任何进展。最后，上次住院给老太太诊断为“1. 冠心病、不稳定性心绞痛、心功能lⅠl级；2. 完全性右束支传导阻滞；3. 低钾血症；4. 肺结节”，并给予“阿司匹林、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯、氯化钾”等药物治疗，患者住了8天就出院了。 其实，老太太的心电图确实有问题。这次入院后的心电图（图1）显示为窦性心律、完全性右束支传导阻滞（CRBBB），胸前∨1～V5导联T波倒置。上次住院的心电图（图2）也是这种情况，就是胸前导联T波倒置没这么广泛而已。看着患者的心电图，尤其是胸前导联T波的改变，这些异常肯定与病情有关，但会是什么病呢？  图1. 本次住院期间心电图，示窦性心律、完全性右束支传导阻滞，胸前Ⅴ1～V5导联T波倒置，肢导联T波低平  图2. 上次住院期间心电图，示窦性心律、完全性右束支传导阻滞、房性早搏，胸前V1～V3导联T波倒置 根据老太太的临床表现，周一一早查房，我们又考虑了三种可能的诊断：① 心尖肥厚性心肌病：这种心肌病以心尖部肥厚为主，心电图胸前导联尤其是V2～V5导联T波对称性深倒置（见图3）为其特征，患者症状不明显或在查体时发现心电图异常求诊，经心脏彩超（可直接测量心尖部厚度）或左室造影（左心腔呈“黑桃样”改变，见图4）而确诊。本例病人合并CRBBB，ST-T有继发性改变，可能会影响到倒置T波的形态，致使心电图表现不那么典型。主管医生说上次住院肯定做过心脏彩超，不会轻易漏掉肥厚型心肌病吧？是的，说的没错，但是，平素心脏彩超的测量项目中仅包含室间隔及左室后壁，一般是不测量心尖部厚度的，如果患者单纯表现为“心尖肥厚型”心肌病，常规的心脏彩超检查有可能会漏诊，原因是我们现在超声室的技师在检查心脏时还没有习惯性地把测量心尖部厚度纳入到常规检查中去，遇到这种情况须要特别提醒一下超声科检查医师。上次住院的心脏彩超报告，如果没有测量心尖部厚度的话，这次一定要仔细看看；② 肺栓塞：这个病没有特异性的临床表现，轻症者症状轻微、临床表现不典型，重症患者往往血流动力学不稳定，严重者可突发死亡。以往“慢性”肺栓塞病人中有心电图胸前导联出现T波倒置者，曾遇到过几例，对这个病一定要警惕，尤其是D-二聚体增高的患者，这个老太太住院后查的D-二聚体就有点高（图5）。尽快追踪一下上次住院期间的D-二聚体、血气分析等结果，并完善相关检查；③ 冠状动脉微血管病变：这个病日益受到重视，常常是有明确的缺血证据而冠状动脉造影没有太大问题，且又排除了冠状动脉痉挛后作出的推测性诊断，直接检查方法有一些，但临床都不太实用或受条件限制而不能应用。如果前2个疾病都不支持，我们才能考虑这一诊断。  图3. 心尖肥厚型心肌病心电图（来源于网络），胸前导联T波对称性深倒置为其特征  图4. 心尖肥厚型心肌病的左室造影图像（来源于网络），可见左室腔变形，呈“黑桃尖样”改变  图5. 本次住院期间，患者D-二聚体检测轻度升高 接下来，主管医生从上次住院病历检查入手，快速推进疾病诊断。上次住院做了心脏彩超，果然没有测量心尖部的厚度，但此次迅速完善了相关检查，心尖部厚度测量正常，心尖肥厚型心肌病可排除；D-二聚体上次住院查了1次，也是轻微增高（图6），可能是这个检测项目特异性不高的缘故，当时并没有引起分管医生的关注，血气分析没有查。那么赶快安排血气分析检查项目。血气结果出来了，提示动脉氧分压降低，仅有80mmHg。综合这些因素，肺动脉栓塞高度可疑！老太太会是肺栓塞吗？  图6. 上次住院期间，患者D-二聚体检测也是轻度增高 事不宜迟，当天下午就安排了肺动脉CTA检查。患者从CT室回到病房没多久，CT室医生就打来电话，说病人是“肺栓塞”（图7）！同时，下肢静脉B超也发现有肌间静脉血栓（图8）。患者终于诊断明确了，一只靴子遂宣告落地。  图7. 肺动脉CTA检查，提示“肺栓塞”  图8. 双下肢静脉B超检查，提示双侧小腿肌间静脉血栓形成 呼吸科会诊，同意转科，但考虑到肺动脉CTA检查报告中建议进一步行DSA检查，于是，还是决定转往介入放射科病房，但次日才能腾出床位。病人病情稳定，没有溶栓指征，先用上抗凝剂，等第二天转到介入放射科继续治疗。 次日交班后，患者正等待转往介入放射科，此时患者突发心悸，紧急心电图提示是“快速性心房颤动”（图9）。患者上次冠脉造影没显示明显狭窄，这次患者心房颤动也没有出现严重症状，仅仅是心慌而已，但为什么偏偏在这时候出现房颤呢？房颤的原因是什么？会和患者的“肺栓塞”有关吗？  图9. 患者感心悸，紧急行心电图检查，提示为“快速性心房颤动 房颤是心内科住院患者中最常见到的一种心律失常，原因很多，既有心脏病所致，也有非心脏原因引起，年龄也是危险因素，况且老太太还有高血压病史多年，出现房颤也不是不可能的事。当务之急，是尽快用药，将房颤转复为窦性心律。于是，给患者静脉推注负荷量可达龙，接下来可达龙持续泵入。之后，介入放射科病房来电话说，床已经空出来了，可以转病人了。介入放射科管床医生也不介意房颤没有复律的事，同意此时转科。就这样，病人带着可达龙持续静脉泵入，转去了介入放射科病房。 3天后前往介入放射科探往病人，管床医生说，当天下午房颤就转复成了窦性心律，第二天做下肢静脉造影，可见“双侧小腿浅静脉部分充盈缺损”（图10），应该是静脉血栓吧，现在一直给予抗凝治疗，病人的症状明显减轻了。  图10. 双下肢静脉造影，可见双侧小腿浅静脉部分充盈、缺损 再过几天，患者或许就能岀院了，管床医生说，出院后，他们会密切随访患者，确保患者的后续诊疗。 |
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