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【一般资料】
女性,73岁,农民
【主诉】
心前区疼痛不适1月。
【现病史】
患者于1月前无明显诱因出现心前区疼痛不适，胸部呈烧灼憋闷感，该患者形体肥胖，肢体沉重，每次遇阴雨天，病情容易发作，平时经常感觉乏力，纳呆，在当地未予特殊处理，上述症状持续存在无缓解，为求明确诊治故来我院；现症见：心前区阵发性疼痛，胸闷，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉濡滑。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食差，睡眠尚可，大便干结，小便未见异常。
【既往史】
既往'糖尿病'病史10余年，平时皮下注射胰岛素控制血糖，自诉近期血糖水平控制较差，'高血压'病史10余年，最高血压180/110mmHg，平时口服'硝苯地平控释片、氯沙坦钾片'，自诉血压控制尚可，否认'肝炎、结核'等传染病病史，否认'药、食物'过敏史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详；
【个人史】
生于原籍，无外地长期居住史，无毒物接触史，生活无特殊嗜好。
【查体】
T:36.7℃ ,P:73次/分,R:19次/分,BP:120/70/mmhg。T：36.7℃ BP：120/70mmHg 神志清，精神尚可，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律73次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
【辅助检查】
心电图示：窦性心律 P波增宽 T波低平；
【初步诊断】
胸痹 痰浊闭阻
【诊断依据】
患者老年女性，脾胃运化失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉闭阻，故见胸痛，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉濡滑，为痰浊闭阻之征。总之本病属中医'胸痹'范畴，证属痰浊闭阻。
【鉴别诊断】
①悬饮：悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痛为当胸闷痛，并向左肩、左臂内侧等部位放射，多因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系症候；②胃脘痛：胸痹之不典型者可表现为胃脘部剧痛，故易混淆。但胸痹以闷痛、绞痛为主，为时较短，虽可与饮食有关，但休息、服药常可缓解；胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有嗳气、噪杂、泛酸等胃部症状；③奔豚：奔豚发作时，亦觉心胸躁动不安，'发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时'称之肾积，'奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之'，鉴别要点：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下逆冲，发自少腹。
【诊治经过】
中医给予通阳泄浊，豁痰开结，方用'瓜蒌薤白半夏汤'加减，具体如下：
瓜蒌20克 薤白10克 半夏10克 厚朴10克
枳实10克 茯苓10克 桂枝9克 细辛3克
干姜6克 甘草3克 胆南星10克 石菖蒲10克
桃仁10克 大黄6克
上方加水500毫升，水煎30分钟，取汁100毫升，二煎加水250毫升，煎20分钟，取汁100毫升，五副。每付分为两袋，每天一付，早晨饭后口服一袋，晚上饭后口服一袋，口服5天后就诊。
【临床诊断】
胸痹 痰浊闭阻
【分析总结】
《金匮要略》中讲，胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。根据该患者的症状，形体肥胖，肢体沉重，以及舌苔、脉象，可以判断该患者为中医中的胸痹这一疾病，并且属于痰浊痹阻证型，所以应用中医的经典方剂瓜蒌薤白半夏汤来加减治疗，瓜蒌，薤白，半夏可以通阳行气，枳实，茯苓，厚朴，干姜，胆南星，石菖蒲，细辛可以起到健脾益气，豁痰开窍的作用；由于该患者平时大便干结，大便数日一行，所以加用桃仁，大黄以活血化瘀通便。嘱患者平时注意保暖，规律休息，口服该方药5剂后复诊。
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