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一般情况：患者许某，男，65岁，未发现过敏史，2019年01月22日初诊。 主诉：间断胸痛20年，加重1周。 现病史：患者20年前无明显诱因出现胸痛，间断发作，持续数分钟后可自行缓解，间断口服药物治疗。近1周来无明显诱因上述症状再发加重，时伴胸闷、汗出，口服速效救心丸后可缓解，平素纳眠尚可，大便干，小便正常，舌质红，苔薄白，脉沉弦。既往史：确诊冠心病5年，否认其他既往病史。辅助检查：BP:130mmHg/80mmHg。 中医诊断：胸痹心痛病 证型：痰瘀互结证 治法：清热祛痰，宽胸散结，活血通络。 初诊方药：
2019年02月26日二诊：患者诉服药后仍时有胸闷、胸痛，胃脘部刺痛，平素纳可，眠一般，多梦，大便干，小便可，舌质暗红，苔薄白，脉沉弦细。 处理：2019年01月22日方清半夏改为15g,瓜蒌改为15g,丹参改为30g,川芎改为20g,薤白改为20g,去黄连、麦冬、玉竹、红景天，加柴胡24g，酒大黄12g，黄芩15g，枳实12g，茯苓15g，牡丹皮10g，生姜12g，大枣12g。颗粒剂，21剂，水冲服，日一剂，早晚分服。 2019年10月30日三诊：患者诉服药后胸痛较前明显减轻，仍有胸闷，平素纳可，眠一般，大便干，小便可，舌暗红，苔黄腻，脉沉细弦。 处理：2019年02月26日方加元胡15g，川芎改24g。颗粒剂，9剂，水冲服，日一剂，早晚分服。 按语：患者以“间断胸痛20年，加重1周”为主诉来诊，以胸痛、胸闷、汗出为主要症状，属祖国医学中的“胸痹心痛”病范畴。胸痹心痛的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等因素有关，其主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，其病理变化为本虚标实，虚实夹杂，本虚有气虚、血虚、阴虚及阳虚，标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。结合患者病史，四诊合参，本案辨证当属痰瘀互结证，治疗以清热祛痰，宽胸散结，活血通络为主，方选用瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方加减应用。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，阳气不足，运血无力，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，痰瘀互结心胸，痹阻心脉而致。方中黄连清热燥湿；半夏消痞散结，燥湿化痰；瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药；桂枝通阳散寒，降逆平冲；丹参、桃仁、红花、赤芍、红景天、川芎、苏木理气活血，化瘀通络；麦冬、玉竹养阴生津；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热祛痰，宽胸散结，理气活血之功。患者二诊仍时有胸闷、胸痛，故调整方药为大柴胡汤合枳实薤白桂枝汤加减应用，以达和解清热、祛痰下气、通阳宣痹之功。患者三诊时胸痛较前明显减轻，仍有胸闷，故于方中加入理气活血之品。 |
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