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例四 年某，女，55 岁。初诊∶1978年2 月22日。 诊查;体肥痰盛易感，近因浴后受凉，恶寒无汗不发热，头身酸痛项强，咳喊痰多而稀白，胸闷，动则喘作，静则喘止，头身面目浮肿，尿少色黄，口干不欲饮水，腹胀不思食，舌苔薄黄润滑，脉沉而缓。 治法∶投以麻黄细辛附子汤合五皮饮加味。 处方∶麻黄三钱 细辛一钱 熟附子五钱 茯苓皮五钱 生姜皮一钱半 大腹皮三钱 陈皮三钱 五加皮三钱 桔梗三钱 杏仁三钱 厚朴三钱 二诊;连服上方药 3 剂，小便畅利，微自汗出。守方减量，方中麻黄减为一钱半，细辛减为八分，熟附子减为三钱，余药不变，再进 6剂。 三诊;浮肿全消，喘咳痰除，脱腹不胀，饮食二便正常，惟感神疲乏力，有时心慌心悸。最后用参苓白术散加附子以善后。 处方∶党参一两 白术五钱 云苓五钱 山药五钱 莲子五钱 生苡仁五钱 扁豆五钱 砂仁三钱 陈皮三钱 桔梗三钱 炙甘草三钱 熟附子三钱 再进药 10 剂而痊愈。 【按语】 本例患者体肥痰盛，平素阳气不足可知。近因浴后受凉，寒湿外束太阳而内困少阴，故同时有恶寒无汗、项强头身酸痛等太阳表实证和无热恶寒脉沉等少阴里虚证。 并因病机遍涉三焦，上焦肺气不宣而痰饮雍盛，故胸闷咳喘痰白而稀;中焦脾气不运而湿邪困阻，故腹胀不思饮食而脉缓;下焦肾气，不化而水液猪留，故头面四肢浮肿而尿少。 因此，采用既解太 阳之表，又温少阴之里的麻黄细辛附子汤为主。此方《伤寒论》列在少阴病篇，《金匮要略》则附于水气病篇，它不仅能发表温里以两解太少之邪，且能行表里之水。并合五皮饮以行水消肿，又 加桔梗、杏仁、厚朴以宣降肺气和疏运脾气。从其服药 9 剂而小便畅利、微自汗出、诸症悉除来看，可见药证吻合，故能获得表里和畅、三焦通利的良效。 例五 吴某，女，47岁。初诊∶1976年4月21日。 主诉及病史∶久患肾下垂，腰痛面浮脚肿尿少（时赤时清）已历 10 年，受寒（浴水或吹风）或临经则浮肿尤甚。汗多，畏风，头重微痛，周身皮肤时有蚁行感，手足麻痹而冷，纳差，喜热饮，天气越热越喜热，虽然热饮汗出更多，但感到胃中舒适，大便时结时溏，每晨起床时矢气特多，时吐痰水，睡时喉间有痰声，舌淡苔白滑腻，脉沉细弱。经先后用玉屏风散、四君子汤、五皮饮等方调治，浮肿时消时起，汗出时少时多，疗效不稳。 诊查∶近日头面手足肿甚，眼皮浮肿尤甚，小便短少。治法∶投以真武汤加味。 处方∶熟附子三钱 生黄芪一两 焦白术一两 云苓五钱 生姜三钱 白芍三钱 肉桂三钱猪苓三钱 泽泻三钱 连服上方药 5剂，小便畅利，浮肿全消，汗亦减少，其余症状均见好转。因嘱守方再进以巩固疗效。随访3 日，浮肿未再复生。 例六 何某，男，25岁。初诊∶1978年1月 22日。 主诉及病史∶患面目浮肿已 10 年，腰痛头昏，腰痛甚则头晕减轻，腰痛轻时则头晕加重。小便正常，大便时硬时软而软时较多。口腻，有时泛酸，食欲不振（素患慢性胃炎），院腹时胀。困倦嗜睡，晨起咳吐白痰（素患慢性气管炎）。 诊查∶舌苔淡黄而腻，脉稍弦而不任按。 治法;先后用异功散、香砂六君子汤、参苓白术散等方调治，胃病显著改善，知饥食香，每天能进食 1斤左右。但浮肿时消时起，腰痛时轻时重，疗效不稳。改投真武汤加味。 处方∶熟附子三钱 焦白术八钱 云苓八钱 生姜三钱 白芍三钱 桑寄生一两 杜仲五钱续断五钱 白茅根一两 生苡仁五钱 赤小豆五钱 初服药 10 剂，浮肿即全消退。乃守上方连服药 3 个月，浮肿未再发生。 【按语】 由于肾为水脏，总司人身水液，故水肿病多责之于肾，而常从肾治疗。但因肺主通调水道，脾主运化水谷，故水肿病又多与肺、脾有关，而 应同时治其肺、脾，有时其 至要以治肺、脾为 主，才能达到消肿之目的。这就是一般在治疗水肿时，常把分属于上、中、下三焦的肺、脾、肾相提并论的理由所在。我对水肿病喜用六经辨证论治，并着重于太阳和少阴，这是因为太 阳膀胱为水腑而肾为水脏之故。根据"实则太 阳，虚则少 阴"的理论，水肿初起的实证多与太阳有关，而日 久 由实转虚的虚证则 多与少阴有关，若水肿而见虚实错杂证，则与太阳和少阴均有关。 以寒湿水肿为例 来说，病在.太阳者，宜用甘草麻黄汤或五本散等以发活利水;病在少阴者。宜用直武汤等以温阳利水;病在太阳和 少阴者，宜 用麻黄细辛附子汤或麻黄附子汤等以发表温里。这 里必须指出，太阳和少阴在水肿病机中是包，含着上、中、下三焦的肺、脾、肾在内的。如病在太 阳多涉及手太 阴肺（太 阳主皮肤，肺合皮毛，同主表）和足太阴脾（太阳为寒水之经，而脾土为制水之脏），故甘草麻黄用麻黄为主，既是开太阳以利水，也是开肺气，以行水，而其佐药甘草既能保肺，又能和中;五苓散既用猪芩、茯苓、泽泻利膀胱之水以消肿，又用白术培中焦之土以制水，而桂枝既能入太阳以化气行水，又能入脾胃以温运中气。病在少阴肾也多涉及肺和脾（它们都具有母子关系），如麻黄附子汤既用附子温肾（也能温脾）为主，又用麻黄宣肺与甘草和脾为佐。真武汤既用附子以温肾（也能温脾）为主，又用白术、生姜、茯苓以健脾行水为佐。但水肿病在少阴肾者，常因水上凌心致心神不宁而见心悸等证。故真武汤中用茯苓，既是取其利水，也是取其安神。或因少阴肾水妄动以致厥阴肝木不宁，如《伤寒论》真武汤证的"头眩身动振振欲拇地"，就是肾阳衰微，水气妄动，肝失温养而风木不宁的具体反映。故真武汤中用白芍，既是取其利水，也是取其敛肝。由此可见，水肿从六经抓住太阳和少阴辨证论治，更能突出重点和概括全面。 |
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